城镇职工基本医疗保险(精选5篇)

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所属分类:文学
摘要

一、城镇职工基本医疗保险制度的概念及特点 城镇职工基本医疗保险,简称职工医疗保险,是我国医疗保险体系的重要组成部分,它是由单位和个人共同缴纳医疗保险费,建立医疗保险基金,当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时,由医疗保险经办机构按规定提供医…

城镇职工基本医疗保险(精选5篇)

城镇职工基本医疗保险范文第1篇

关键词:概念;特点;问题;改善措施

医疗保障是国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务,以保障和恢复其健康的一种社会保障制度。我国现行的医疗保险体系主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工基本医疗保险、离休人员医疗保险、以及补充医疗保险(大病救助医疗保险、公务员补助医疗保险和企业补充医疗保险)等。因医疗保险体系涵盖范围广泛,内容丰富,本文重点分析城镇职工基本医疗保险制度。

一、城镇职工基本医疗保险制度的概念及特点

城镇职工基本医疗保险,简称职工医疗保险,是我国医疗保险体系的重要组成部分,它是由单位和个人共同缴纳医疗保险费,建立医疗保险基金,当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时,由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等承受的经济损失和风险而建立的一项社会保障制度。

城镇职工基本医疗保险是通过法律、法规强制推行的,要求用人单位按照规定按时足额缴纳,具有强制性、保障性、福利性和普遍性等特点。

二、城镇职工基本医疗保险制度存在的问题

我国自1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度,先后经历了公费医疗、劳保医疗及目前尚处于不断完善中的城镇职工基本医疗保险。历年来,不断进行调整和完善,对于改善人民群众的医疗条件和提高人民群众的生活质量提到了积极的作用,取得了明显的成效,但是,随着社会经济的发展,仍存在和暴露了不少问题,主要表现在以下几方面:

(一)医疗经费浪费严重。由于疾病治疗需要专业知识和技能,而大部分病人不掌握相关的知识和技能,而具体的治疗方案是由医生决定的,这使医院或医生处于一种特殊的、带有一定垄断性的地位,对病人而言,医院是药品、服务和设备的供应者;对药品和医疗器械的生产者而言,医院是药品和医疗器械的需求者。也就是说,医院同时承担着需求者与供给者的角色,这使它有可能取得一定的垄断地位。医院为了赚取高额利润,甚至会利用患者求医治病心切的心态及对病情信息了解的不充分性,引导患者过度就医,造成医疗经费使用上出现严重浪费现象。该现象加重老百姓经济负担的同时,已使得医疗经费支出逐年上升,过快增长,给国家和企业和百姓带来了很大的压力。

(二)医疗经费来源过于单一。医疗经费主要由政府或企业承担,来源和渠道比较单一。特别是企业承担的医疗费用部分,从表面上看是与员工收入水平相关,实际上则是与企业的生产经营状况直接相关,稳定性较低,整个社会经济环境不稳定时影响更明显,不仅给企业带来了较大的经营压力,而且也无力根本上缓解人口老龄化所造成的经济压力。

(三)引发老百姓的不满。城镇职工基本医疗保险是由政府运用公共权力实施社会保障的一种手段,从法律层面讲机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位的从业人员统一纳入参保范围。就制度本身而言是为减轻患者的经济损失和压力,但实际上老百姓对此确实怨声载道。主要表现为:普遍反映看病比过去更难;要价虚高;医疗杂费名目繁多;除生大病外平时百姓多数不愿或不敢进医院就诊;且医疗费用报销周期过长,占用患者医疗费过高等。

(四)引发新的社会不公平。谈到城镇职工及基本医疗保险就不可避免的要提到“定点医院”。政府制定定点医院的初衷是为了扩大广大职工的就医选择权,保证广大职工能就医且能就好医。但实际上由于行政权力的运用,似乎更多地强调了安全,而忽视了市场经济条件下的市场对竞争系统的协调治理。作为参保的职工,为了能够报销,只能在指定的医院看病、买药,即使我们清楚地知道可能其他医院更专业一些,其他医院治疗费用可能相对更便宜一些,即产生了医院与医院之间的不公平竞争、减少了公民选择的机会。

以上种种问题表明,城镇职工基本医疗保险制度的设计需要不断修订和完善,更需要对过程进行监督和监管。

三、城镇职工基本医疗保险制度改善措施

(一)建立多层次的社会保障制度,针对不同人员制定相关配套政策,逐步形成以基本医疗保险制度为主,以公务员医疗补助、企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充,以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系,同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势,使两者优势互补,有机衔接,缓解城镇职工基本医疗保险基金的压力,同时提供更多的保障渠道。

(二)建立医保部门或社保部门的监控系统,设立专门监控部门,进一步明确和细化医疗机构和零售药店资格的条件,要按照方便职工就医购药,促进充分竞争的原则,打破垄断,取消各种不合理的限制,将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店均纳入定点范围。同时,还要定期到定点医院及定点药店进行检查,能够及时发现定点医院的异常收费情况等。

(三)建立医患双方制约机制,最大限度地减少浪费,保障基本医疗。

(四)实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章和标准,社会医疗保险基金的收缴、给付和营运由相对独立的社会医疗保险事业机构承担。

(五)赋予公民更多的知情权,公开城镇职工基本医疗保险制度各项工作细则,建立公民举报制度,楦孟畋O战立公开透明的运营环境。

总之,城镇职工基本医疗保险制度的实施是一项系统工程,应当建立社保运行机构,医保监督机构、医院和社会各界的监控和制约机制,规范和强化基础管理,全面提高管理服务水平,以期解决百姓的看病就医困难问题。

参考文献:

[1]罗元文、张视星.城镇职工医疗保险制度改革的关键问题与对策[J].广西经济管理干部学院学报,2010(1).

城镇职工基本医疗保险范文第2篇

城镇职工基本医疗保险道德风险的防范研究 我国城镇职工基本医疗保险法律制度研究 城镇职工基本医疗保险基金收支影响因素研究 城镇职工基本医疗保险退休人员适当缴费研究 城镇职工基本医疗保险费用控制管理研究 试析困难企业职工应如何参与城镇职工基本医疗保险 如何在城镇职工基本医疗保险中构建统计指标体系 城镇职工基本医疗保险基金管理分析 浅析新疆巴州地区城镇职工基本医疗保险发展现状 我国城镇职工基本医疗保险现状分析 人口老龄化对城镇职工基本医疗保险基金的影响 城镇职工基本医疗保险运行情况分析 如何合理进行城镇职工基本医疗保险基金管理之我见 浅析城镇职工基本医疗保险基金运作 湖州市城镇职工基本医疗保险系统信息化建设 城镇职工基本医疗保险基金结余的合理化控制 城镇职工基本医疗保险个人账户功能分析 城镇职工基本医疗保险收支平衡测算及发展策略 城镇职工基本医疗保险基金有效运转的几点思考 城镇职工基本医疗保险制度浅析 常见问题解答 当前所在位置:l,2016-06-01.

[4]劳动部.企业职工生育保险试行办法(1994)[EB/OL].,1994-12-14.

[5]张丕荣.包头市生育保险实施中存在的问题及对策研究[D].中央民族大学,2013.

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[7]孙佳佳.我国生育保险政策研究[D].上海师范大学,2012.

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[14]盍专.生育保险立法问题研究[J].人口学刊,2010(05).

城镇职工基本医疗保险范文第3篇

关键词:基本医疗保险;基金收入;基金支出

一、引言

1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,建立了单位、个人、国家三方负担“统账结合”的医疗保险制度。随着医疗保险制度的不断完善,我国城镇职工基本医疗保险基金累计结余不断扩大,甚至有过多的倾向,充足的医疗保险基金为医疗保障制度的运行提供了物质保障,但在“现收现付,略有结余”的原则指导和人民医疗负担苦不堪言的现实之下,过多的基金结余可能会损害参保者的利益。因此,有必要研究医疗保险基金筹资和支出的影响因素,关注基金的可持续发展。

二、文献综述

国内学者围绕城镇职工基本医疗保险(下文简称“职工医保”)基金进行了相当丰富的研究,在其影响因素方面,学者关注较多的是缴费率、基于“退休职工不缴费”政策的人口老龄化状况、在职职工人均医疗费用增长率、年平均工资增长率、人口负担比等几个因素。李常印,郝春彭等(2012)认为我国职工医保费率对基金收入影响大。据测算,按照职工医保8%的费率,每提高一个百分点就相当于增加10%以上的基金总额。何文炯,徐林荣(2009)等指出,在人口老龄化不断加剧的背景下,退休职工不缴费政策若继续执行,享受人群将会不断扩大,缴费人群却在不断缩小,这必将导致基本医疗保险“系统老龄化”。

三、城镇职工基本医疗保险基金收支及结余状况

统计资料 显示,每年的基金收入和基金支出规模均不断扩大。从收入来看,制度建立之初,基金收入只有60.6亿元,到2013年基金收入已达7061.6亿元,增长了116倍,年均增长率达37.3%,但基金收入增长率已呈现出逐年下降的趋势;从支出来看,1998年的基金支出额为53.4亿元,2013年增长为5829.9亿元,年均增长率达36.7%,略低于基金收入的年均增长率。

收入的增长高于支出的增长,基金的结余量节节攀升。从1998年到2013年期间,每年的结余量保持快速增长,16年内年平均增长超过50%。城镇职工医保的累计结余量更是连续多年快速增长。累计结余从1998年的20亿元到2013年的8130.0亿元,短短15年增长了406.5倍。

四、职工医保基金收支的影响因素分析

1. 职工医保基金收入的影响因素分析

收入的绝对总额由用人单位与个人缴费的缴费基数和缴费比例决定,因此影响医保基金收入的直接因素有参保职工总数、缴费基数(职工工资)、在职职工数、在职人数与离退休人数比、缴费比例。由于缴费比例是医保制度中政策性规定,一般确定后频繁调动的可能性不大,所以在基金收入影响因素分析中,这一因素不予考虑。

表3-1 基金收入影响因素统计表

统计资料来源:中国统计年鉴,2000~2014年人力资源和社会保障事业发展统计公报,人力资源和社会保障部网站

在统计的数据基础上,我们建立因变量(城镇职工基本医疗保险基金收入)和各自变量(参保人数、在岗职工年平均工资、参保人数中在职人数、参保人数中在职离退休人员比)之间的回归方程。由于对时间序列数据进行自然对数变换不但不改变原有的协整关系,反而会使协整趋势更加线性化,一定程度上可以消除异方差的存在,所以,我们对所有变量进行取对数操作,建立回归方程如下:

LNjjsr =β0 +β1LNcbrs+β2LNpjgz+β3LNztb+β4LNzzrs+εt

其中:jjsr――城镇职工医疗保险基金收入

cbrs――城镇职工医疗保险参保人数

pjgz――在岗职工年平均工资

ztb――参保人数中在职与离退休人数比

zzrs――参保人数中在职人数

用spss16.0进行多元回归分析,结果如下:

表3-2 医保基金收入影响因素回归系数表

a. 因变量:LNjjsr

从表 3-2 计算结果可知,影响医疗保险基金收入的因素有在职人数、在岗职工平均工资、参保人数中在职离退休人数比,参保人数这一变量的sig值明显偏大,显著性较弱,因此提出这一变量。由以上回归得出的各自变量系数,可以得出以下多元回归方程:

LNjjsr=1.132LNzzrs+0.390LNpjgz-0.071LNzlb-9.992

通过分析可知,各因素对医保基金收的影响情况:

(1)医疗保险基金收入影响最大的因素是在职人数,贡献度达到 1.132。

(2)对医疗保险基金收入影响次大的因素是在岗职工的平均工资,贡献度达到0.396。

(3)在职离退休人数比对基金收入的影响是负向的,贡献度微乎其微。为何是负向的可以解释为该因素对基金支出影响大,所以在基金收入回归中表现为负向;或者在基金收入中,该因素不起作用。

2. 职工医保基金支出的影响因素分析

医保基金支出的影响因素繁多、变化性强,归结起来有如下几个方面的因素:

(1)职工医保的管理制度

职工医保经办机构严格控制基金支出,费用支付有起付线、封顶线、报销比例。由于计算职工医保的起付线、封顶线报销比例的工程核算是十分庞大的,而且核算需要考虑的因素很多,社会保障部门还需要同医疗机构以及其他社会各方的共同参与,才能制定出科学合理的标准。起付线、封顶线、报销比例一旦设定,是很少改动的。然而,五年前甚至十几年前设定的标准也远不能满现行参保者的医疗消费需求。

(2)职工医保的费用支付方式

我们国家现行的是按医疗服务机构的服务项目进行付费的付费方式。这样的付费方式就有诱导医疗服务机构过度消费医疗资源的风险。按人头支付或按病种支付方式,是在国际上流行的费用支付方式。这样既可以满足参保者的医疗需求,又可以减少诱导过度医疗消费的风险。

(3)人口老龄化

人口老龄化导致医疗费用大幅度增加。根据卫生部的调查报告显示,老年人的患病率是中年人患病率的3-4倍,住院率是中年人住院率的2倍。根据数据进行推算,即使在医疗服务价格不变的前提下,人口老龄化会导致医疗费用年均增长1.54%。未来15年人口老龄化会加重职工医疗保险基金的支出负担,可能要比目前医疗费用增加26.4%,这对于医疗保险基金的支出来说是很大的挑战。

(4)对医疗消费的需求

随着经济的不断发展,人民的生活水平也在不断提高,对卫生医疗以及保健的需求也会随之上升。与此相伴随的,就是人类的“疾病谱”发生了重大的变化:以急性传染病和感染性疾病为主的疾病谱,已经被慢性病以及与人们不良生活方式密切相关的慢性病所替代,如恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、心血管病、呼吸系统疾病等具有综合性、复杂性、累及多系统的疾病。这些疾病与年龄有很强的正关系,随着人类寿命的延长,这些疾病的发病率呈现增高的趋势。众多研究文献表明,医疗保险费用与年龄的关系非常密切,因为随着年龄的增长,健康状况、抵御疾病风险的能力都会降低,所以,一般认为,一个国家的医疗保险费用会随着老年人口比例的提高而增加。

(5)卫生事业财政补助不足

卫生事业财政补助是指各级政府用于公共卫生事务和卫生机构的资金补助,财政收入、业务收入与其他收入共同构成了医疗机构的主要收入来源。在国家财政拨款不足的情况下,医疗机构为了生存和发展,追求药品收益和业务收入。加之,医疗服务机构在医疗服务市场中有着信息优势和主导地位,很容易有道患者进行消费,“大检查”和“大处方”随处可见,从而形成的过度供给带来了医疗资源的严重浪费,推动了医疗费用的快速增长,使得医疗保险费用居高不下。

五、小结

通过分析,可以看出,在职人数对医保基金的收入的影响比较大,而基金支出收到多方面的影响,尤其在人口老龄化加剧的情况下,医疗需求会不断上升。虽然目前我国医保基金累计结余过多,但随着人口老龄化程度的加深,在职人口数逐渐减小,职退比变小,加之,医疗费用增长率超过平均工资增长率,基金的可持续性可能会受到挑战。

参考文献

[1]卢驰文,王钦池.城镇职工基本医疗保险基金结余规模控制研究[J].经济纵横,2010,01:47-50.

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[6]曾敏. 城镇职工基本医疗保险统筹基金风险预测研究[D].湖南大学,2012.

[7]许莹. 城镇职工基本医疗保险统筹基金平衡及其影响因素研究[D].西南财经大学,2014.

城镇职工基本医疗保险范文第4篇

第一条 为建立城镇职工基本医疗保险制度,保障职工基本医疗需求,根据《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》等规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内的企业 (国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业)、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、外地驻长单位(以下统称用人单位)及其职工和退休人员(以下统称参保人员)。

第三条 城镇职工基本医疗保险水平与生产力发展水平相适应,基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

用人单位及其职工必须依法参加基本医疗保险,共同缴纳基本医疗保险费。在履行法定义务的前提下,参保人员依照本办法享受基本医疗保险待遇的权利受法律保护。

第四条 任何组织和个人必须遵守国家基本医疗保险的规定,对违反基本医疗保险法律、法规和规章的行为,有权检举和控告。

第二章 组织机构与职责

第五条 城镇职工基本医疗保险工作,由市、区、县(市)劳动保障行政部门管理。市、区、县(市)劳动保障行政部门所属医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的收支、管理和运营。

市医疗保险经办机构负责市属以上用人单位 (含地处县域内的市属以上用人单位)和市以上有关部门登记注册的用人单位的基本医疗保险工作。

区医疗保险经办机构负责区属用人单位(含区有关部门登记注册的用人单位)的基本医疗保险工作。

县(市)医疗保险经办机构负责县(市)属用人单位(含县有关部门登记注册的用人单位)的基本医疗保险工作。

第六条 劳动保障行政部门管理基本医疗保险工作的主要职责:

(一)编制城镇职工基本医疗保险的发展规划;

(二)贯彻城镇职工基本医疗保险的法律、法规和规章,制定有关配套办法;

(三)会同有关部门审核基本医疗保险基金预决算,对基本医疗保险基金的收支、管理和运营等情况进行监督;

(四)对执行城镇职工基本医疗保险法律、法规和规章的情况进行监督、检查;

(五)根据定点医疗机构和定点零售药店资格审定办法,对医疗机构和零售药店进行定点资格审查和年审;

(六)会同卫生、药品监督、物价等部门监督、检查和考核定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及医疗技术服务质量。

第七条 医疗保险经办机构的主要职责:

(一)负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理;

(二)编制基本医疗保险基金预决算,上报基本医疗保险的各类财务、统计报表;

(三)负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议;

(四)配合有关部门对定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及医疗技术服务质量进行监督检查;

(五)负责有关基本医疗保险的咨询、查询等服务工作;

(六)审查用人单位参加基本医疗保险情况。

第八条 市、区、县(市)设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,对基本医疗保险基金实行社会监督。

第九条 医疗保险经办机构及其人员编制由同级机构编制部门根据有关规定审批核定。

医疗保险经办机构所需的人员经费、办公经费等由同级财政在预算中全额安排。

第十条 医疗保险经办机构受劳动保障行政部门委托有权检查用人单位参保人员名册、工资发放表、财务 会计帐册等有关资料;有权检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险法律、法规和规章的情况。

第十一条 卫生、药品监督、财政、审计、物价等部门应当配合做好城镇职工基本医疗保险工作。

第三章 基本医疗保险费缴纳

第十二条 用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳基本医疗保险费,职工个人接上年度本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。

随着经济的发展和基本医疗费用的需要,用人单位和职工个人缴费率经上一级人民政府批准,可作相应调整。

第十三条 职工个人上年度工资收入超过上年度全市职工平均工资300%以上部分不作缴费基数;低于60%的,按60%为基数缴纳。

进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险费(也括单位缴纳和个人缴纳部分),由再就业服务中心按上年度全市职工平均工资的60%为基数代为缴纳。

新成立的用人单位及其职工当年按上年度全市职工平均工资为基数缴纳。

第十四条 基本医疗保险费按月缴纳,用人单位应当在每月10日前向医疗保险经办机构办理申报和缴费手续。

第十五条 用人单位和职工个人应当以货币形式全额缴纳基本医疗保险费。医疗保险经办机构可委托用人单位开户银行代扣,也可直接受理用人单位以支票或现金形式的缴纳。职工个人缴纳的部分,由用人单位从其工资中代为扣缴。

基本医疗保险费不得减免。

第十六条 用人单位与职工建立、解除劳动关系或用人单位发生分立、兼(合)并、歇业、破产、注销的,应当在上述情况发生后30日内向医疗保险经办机构申报办理有关手续。

第十七条 用人单位破产、注销时,应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下渠道列支:

(一)国家机关、财政补助的社会团体和事业单位纳入财政预算,在单位综合财政预算中列支;

(二)非财政补助的事业单位和民办非企业单位在单位自有资金中列支;

(三)企业在职工福利费中列支。

第十九条 用人单位应当每年向本单位参保人员公布本单位全年基本医疗保险费缴纳情况,接受参保人员监督。

医疗保险经办机构应当定期向社会公布基本医疗保险费征收和使用情况,接受社会监督。

第二十条 ,提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金,支持发展基本医疗保险事业。

第四章 医疗保险统筹基金和个人帐户

第二十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成,统筹基金和个人帐户分开运行,分别核算,不得互相互挤占。

第二十二条 医疗保险经办机构为参保人员建立基本医疗保险个人帐户,并实行IC卡管理。个人帐户由以下三部分组成:

(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费按不同年龄段划入的部分:45周岁以下(含本数,下同)的按本人缴费工资基数的0?7%划入;45周岁以上到退休前的按本人缴费工资基数的1?2%划入;退休人员按用人单位上年度职工平均工资的3?4%划入,但本人养老金高于用人单位上年度职工平均工资的,按本人上年度养老金的3?4%划入;

(三)个人帐户储存额的利息收入。

个人帐户划入比例,随用人单位和职工的缴费率变化而调整。

第二十三条 个人帐户用于支付门诊基本医疗费用和住院基本医疗费用中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有,可以结转使用和依法继承,但不得提取现金。

第二十四条 职工工作异动时,在本级统筹范围内的,个人帐户储存额不转移;在本级统筹范围以外的,个人帐户储存额随同转移。

第二十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费,扣除划入个人帐户的部分,构成基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的基本医疗费用。

第二十六条 基本医疗保险基金当年筹集的部分,按城乡居民活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息;存入基本医疗保险财政专户的积累基金,比照城乡居民三年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。

第二十七条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占和挪用。

基本医疗保险基金不计征税、费,个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

第二十八条 基本医疗保险建立统筹基金超支预警报告制度,统筹基金出现超支时,医疗保险经办机构应立即向政府报告,必要时适当调整政策。

第五章 基本医疗保险待遇

第二十九条 基本医疗保险设定每年4月1日至次年3月31日为一个结算年度。

第三十条 参保人员从用人单位及其职工缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇,当月未缴纳基本医疗保险费的,医疗保险经办机构从下月起暂停参保人员享受基本医疗保险待遇;重新缴费时,应先补足欠缴的基本医疗保险费,并按日缴纳千分之二的滞纳金,方能恢复参保人员享受基本医疗保险待遇。

第三十一条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊(不含特殊病种门诊)基本医疗费用从个人帐户中支付,超支自负。

第三十二条 基本医疗保险统筹基金设置起付标准和最高支付限额。起付标准为上年度全市职工平均工资的10%,最高支付限额为上年度全市职工平均工资的4倍。具体数额由劳动保障行政部门每年公布。 第三十三条 参保人员发生的住院基本医疗费用按以下办法支付:

(一)起付标准以下的由个人帐户支付或个人自负;

(二)起付标准以上,最高支付限额以下的由统筹基金和个人共同负担。其中个人负担额按下设分段与自负比例累加计算:3000元以下的个人负担20%;3000元以上,10000元以下的个人负担15%;10000元以上,最高支付限额以下的个人负担6%;退休人员按以上自负比例的65%负担。

(三)住部、省级医院的按 (一)、(二)项个人自付额的130%计算;住街道 (乡镇)医院的按(一)、(二)项个人自付额的80%计算。

第三十四条 超过最高支付限额的医疗费用。通过大病医疗互助办法解决,具体办法依照省人民政府规定另行制定。

第三十五条 参保人员下列情形就医所发生的医疗费用,不列入基本医疗保险基金支付范围:

(一)自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒;

(二) 交通、医疗事故;

(三)工伤、职业病的医疗和康复;

(四)出国或赴港、澳、台地区期间;

(五)未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的;

(六)超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的;

(七)其它违法行为导致病、伤、残的。

第三十六条 离休人员、老红军的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。

第三十七条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。具体办法按国家及省有关规定执行。

第三十八条 在参加基本医疗保险的基础上,有条件的企业可建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支;福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。

第六章 医疗服务管理

第三十九条 卫生、药品监督部门,要积极推进医药卫生体制改革,建立医药分开核算、分别管理的制度。规范医疗服务行为,优化医疗卫生资源配置,促进城镇职工医疗保险制度的建立和完善。

第四十条 基本医疗保险对医疗机构和零售药店实行定点管理。劳动保障行政部门会同卫生、药品监督部门制定定点医疗机构和定点零售药店的资格审定办法,颁发由省统一印制的资格证书,建立定点医疗机构和定点零售药店资格年审制度。

第四十一条 劳动保障行政部门会同卫生、药品监督、物价等部门根据国家和省有关规定,制定基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。

第四十二条 劳动保障行政部门会同卫生、财政等部门制定特殊病种门诊管理办法及基本医疗保险费用结算办法。

第四十三条 参保人员驻外地工作、异地安置、因公出差或探亲期间患病在外地就医;因病情确需转诊转院或急诊抢救的具体办法由劳动保障行政部门另行制定。

第七章 法律责任

第四十四条 用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记、注销登记,或者未按照规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的,由劳动保障行政部门责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第四十五条 用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定,伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料,或者不设帐册,致使基本医疗保险费缴费基数无法确定或基本医疗保险费迟延缴纳的,依照有关法律、行政法规的规定处罚。

第四十六条 参保人员转借、冒用基本医疗保险证卡或伪造、涂改处方、费用单据等凭证,虚报冒领基本医疗保险金的,由劳动保障行政部门追回虚报冒领的基本医疗保险金,并可处1000元以下的罚款。

第四十七条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一,造成基本医疗保险基金损失的,由劳动保障行政部门责令改正、追回损失,对单位处以500元以上1000元以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接 责任人员处以500元以下的罚款;情节严重的,取消定点资格。

(一)将非参保对象的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的;

(二)将应由个人自付的医疗费列入基本医疗保险统筹基金支付的;

(三)不执行基本医疗保险病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的;

(四)不按处方司药的;

(五)采用挂名住院、制作假病历或违规将参保人员住进超标病房的。

第四十八条 医疗保险经办机构违反本办法,克扣、无故中断参保人员基本医疗保险待遇的,由劳动保障行政部门责令改正;情节严重的,对主管人员和直接责任人员给予行政处分。

第四十九条 医疗保险经办机构的工作人员、、,致使基本医疗保险费流失的,由劳动保障行政部门责令追回流失的基本医疗保险费;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,依法给予行政处分。

第五十条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的,由劳动保障行政部门责令追回被挪用的基本医疗保险基金,有违法所得的,没收违法所得,并入基本医疗保险基金;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分。

第五十一条 当事人对行政处罚不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。逾期不申请复议,不又不执行行政处罚决定的,作出行政处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。

第八章 附 则

第五十二条 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员的基本医疗保险,参照本办法执行。

城镇职工基本医疗保险范文第5篇

第一条 为保障城镇职工的基本医疗,建立和完善职工基本医疗保险制度,根据国家、省有关规定,结合本市实际,制定本规定。

第二条 本规定适用于本市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工,包括企业(指国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业)、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

在甬的省部属、军队属单位和外地驻甬机构及其职工,应当按照本规定参加基本医疗保险。

城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者应当按照市有关规定参加基本医疗保险。

第三条 建立职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则:

(一)基本医疗保险的筹资和保障水平应当与当地经济和社会发展水平相适应;

(二)城镇所有用人单位及其职工都应当参加基本医疗保险,并实行属地管理;

(三)基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担;

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条 市和县(市)、区劳动行政部门主管基本医疗保险工作。劳动行政部门下属的医疗保险经办机构(以下简称医保机构)具体负责基本医疗保险管理工作。

卫生、财政、税务、物价、药品监督等部门应当按照各自职责协同做好本规定的实施工作。

第五条 基本医疗保险逐步实行市级统筹,分步实施。

市本级(含宁波经济技术开发区、宁波保税区、市科技园区、大榭开发区)和各区合为同一基本医疗保险统筹单位,对住院医疗保险统筹基金和重大疾病医疗救助金实行统一管理。

各县(市)的基本医疗保险由各县(市)人民政府在规范和完善大病医疗费用社会统筹的基础上,各自实行统筹。

第二章 基本医疗保险费征缴和管理

第六条 基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位以在职职工上年月平均工资作为基数(以下简称缴费基数)缴纳基本医疗保险费:

(一)企业按在职职工缴费基数之和的5.5%缴纳住院医疗保险费,纳入住院医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金);企业在职职工个人缴费按市有关规定执行。企业应按有关规定建立基本医疗保险职工个人帐户(以下简称个人帐户)。

(二)国家机关和依照或参照国家公务员制度管理的机关及事业单位(以下统称国家机关)按在职职工缴费基数之和的9%缴纳基本医疗保险费,其中在职职工缴费基数之和的5.5%由市医保机构纳入统筹基金,其余部分按规定纳入个人帐户。国家机关在职职工个人按本人上年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费,由国家机关按月在其工资收入中代扣代缴。

(三)其他事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称其他用人单位)及其在职职工,由劳动行政部门会同有关部门根据各用人单位的实际情况审核确定缴费办法:对应当参照企业缴费的,适用本条第(一)项;对应当参照国家机关缴费的,适用本条第(二)项。

职工上年月平均工资高于全市上年职工社会月平均工资300%的,按全市上年职工社会月平均工资的300%确定其缴费基数;职工上年月平均工资低于全市上年职工社会月平均工资60%的,按全市上年职工社会月平均工资的60%确定其缴费基数。

第七条 转业(复员)军人、外省市调入本市、新参加工作和重新就业等各类新增人员当年缴费基数符合第六条规定的,由用人单位按实申报;无当年缴费基数的,由用人单位根据职工本人工资情况按规定确定。

在再就业服务中心的企业下岗职工的住院医疗保险费,由再就业服务中心按全市上年职工社会月平均工资的60%作为基数缴纳,所需经费由企业、财政、失业保险机构各出资三分之一;由再就业服务中心实行全托管的企业下岗职工,按医保机构核定的缴费基数缴纳住院医疗保险费,所需经费由企业、财政、养老保险机构各出资三分之一;其他下岗职工的医疗保险缴费按市有关规定执行。

职工与用人单位解除劳动合同后自谋职业的,在继续参加养老保险的基础上可由个人缴费参加住院医疗保险;失业职工允许按规定参加住院医疗保险。

第八条 基本医疗保险费采用预缴办法,当月缴费,次月享受。

用人单位 必须连续并足额缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳的,从未缴纳月份的次月起,其职工不再享受基本医疗保险待遇。中断缴费后重新缴费的,必须连续足额缴纳基本医疗保险费满6个月后,方可重新享受基本医疗保险待遇。

第九条 用人单位应当在本规定施行之日起30日内,到医保机构办理基本医疗保险申报手续。新建单位应当在办理社会保险登记之日起30日内到医保机构办理基本医疗保险申报手续。

用人单位招用人员,应当在招用后的30日内,到医保机构为所招用的人员办理基本医疗保险手续。

第十条 用人单位应按本单位参加基本医疗保险的职工(以下简称参保人员)人数每人每月5元缴纳重大疾病医疗救助金。重大疾病医疗救助金由市医保机构统一管理。

第十一条 企业缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金在应付福利费和劳动保险费中列支;国家机关和其他用人单位缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金在社会保障费中列支。

第十二条 基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金由各级地方税务部门按月征收,具体征缴办法由市地方税务部门另行制定。用人单位应及时足额缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金。逾期不缴或少缴的,从次月1日起,按日加收应缴纳金额2‰的滞纳金,滞纳金并入统筹基金。

基本医疗保险费不得减免,不计征税费。

第十三条 职工基本医疗保险基金和重大疾病医疗救助金按市有关社会保障基金管理办法进行管理。

第十四条 建立基本医疗保险基金监督委员会,依法对基本医疗保险基金的收支管理进行监督。

基本医疗保险基金监督委员会由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家组成,其办事机构设在劳动行政部门。

第十五条 基本医疗保险基金按下列办法计算利息:当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取存款利率计息,并不低于该档次利率水平。

第十六条 参保人员在本规定施行后办理退休手续,其基本医疗保险缴费年限(含经医保机构审核的视同缴费年限)不足15年的,用人单位和参保人员应一次性补缴基本医疗保险费满15年后,参保人员方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

第十七条 企业改制、破产、歇业,其主体不再存在的,应按全市上年职工社会月平均工资的一定比例一次性提取退休人员医疗费。

第三章 统筹基金和个人帐户

第十八条 参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户,用人单位按缴费基数的一定比例缴纳的基本医疗保险费分为两部分,分别用于划入个人帐户和建立统筹基金。

个人帐户主要用于支付门诊医疗费和住院医疗费中应由个人承担的部分,统筹基金主要用于支付住院、特殊病种门诊和家庭病床医疗费。个人帐户和统筹基金分别运行,单独核算,不得相互挤占。

第十九条 企业参保人员个人帐户由各用人单位建立和管理,逐步过渡到由医保机构统一管理。

国家机关参保人员个人帐户由市、区两级医保机构分级建立和管理,具体管理办法另行制定。

其他用人单位,参照企业缴费的,其参保人员个人帐户管理适用本条第一款;参照国家机关缴费的,其参保人员个人帐户管理适用本条第二款。

第二十条 个人帐户的本金和利息归个人所有,用于规定范围内的医疗消费,可以结转使用和继承。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十一条 基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡的原则确定。

用人单位和职工按规定缴纳基本医疗保险费后,参保人员从次月起开始享受基本医疗保险待遇,可以在医保机构确定的定点医疗机构就医、购药,也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药。

第二十二条 基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等,由劳动行政部门会同有关部门另行制定。

第二十三条 参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费,由个人帐户支付或个人自行承担。

参保人员每次在定点医疗机构住院或急诊留院观察所发生的医疗费,在统筹基金起付标准以内的,由个人自行承担;统筹基金起付标准以上部分的医疗费用,由统筹基金与个人按一定比例分担。

统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级设立:一级医院,800元;二级医院,1200元;三级医院,1600元。

第二十四条 统筹基金起付标准以上部分的医疗费用,按下列办法支付:年度内住院医疗费(含统筹基金起付标准费用)累计在全市上年职工社会平均工资2倍以下(含2倍)的部分,由参保人员承担20%(退休人员承担15%),其余由统筹基金支付;在全市上年职工社会平均工资2倍以上至4倍以下(含4倍)的部分,由参保人员承担15%(退休人员承担10%),其余由统筹基金支付。

恶性肿瘤、重症尿毒症、组织器官移植等特殊病种的部分门诊项目医疗费用可列入统筹基金支付范围。统筹基金起付标准为年度内医疗费用累计1600元,起付标准以上部分由统筹基金支付80%,参保人员承担20%。特殊病种门诊就医的具体管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。

参保人员因瘫痪、恶性肿瘤等病种设立家庭病床的,其医疗费按住院医疗费相同办法列入统筹基金支付范围,每半年作为一次住院费用计算。具体管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。

统筹基金支付范围内年度累计医疗费在上年职工社会平均工资4倍以上至15万元以下(含15万元)部分,由重大疾病医疗救助金支付90%,参保人员承担10%。

统筹基金支付范围内年度累计医疗费超过15万元的,超过部分通过社会医疗救助办法解决。

第二十五条 参保人员因病转外地就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费,在个人自行承担10%后,再按第二十三条、第二十四条办理。

第二十六条 参保人员因病需要进行列入基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围内的检查、治疗以及使用基本医疗保险乙类目录药品的,先由个人按规定自行承担部分医疗费后,再按第二十三条、第二十四条办理。

第二十七条 企业在参加住院医疗保险并建立个人帐户的基础上,可以建立职工补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内部分,从应付福利费中列支;应付福利费不足列支的,经同级财政部门核准后可列入成本。

第二十八条 国家公务员参加基本医疗保险后,可按国家有关规定享受医疗补助。

第二十九条 参保人员因医疗费用个人承担过多而影响基本生活的,所在单位应给予适当补助。

省、部级以上劳动模范个人承担医疗费确有困难的,由用人单位和当地人民政府帮助解决。

第三十条 离休人员、老红军的医疗待遇不变,经费按原渠道解决,支付确有困难的,由当地人民政府帮助解决。

第三十一条 二等乙级及以上革命伤残军人的医疗待遇不变,经费按原渠道解决,不足支付时由当地人民政府帮助解决。

第五章 医疗服务和费用结算

第三十二条 基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。

经各级卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构;经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构;经有关部门批准,持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》的药品零售药店,均可向劳动行政部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。

定点医疗机构和定点零售药店由劳动行政部门审查确定后,颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书,并向社会公布。

定点医疗机构和定点零售药店应当与医保机构签定协议,明确各自的权利和义务。

定点医疗机构和定点零售药店管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。

第三十三条 对医疗机构实行分类管理,逐步推行医药分开核算、分别管理制度,理顺医疗服务价格,规范医疗服务行为。

第三十四条 企业(包括参照企业进行基本医疗保险管理的其他用人单位,下同)参保人员患病需要住院的,应凭《医疗保险证》向定点医疗机构交纳一定额度的预付金,用于需由个人承担的医疗费用。

国家机关(包括参照国家机关进行基本医疗保险管理的其他用人单位,下同)参保人员在定点医疗机构门诊就医时,必须持有《医疗保险证》和IC卡;在定点零售药店购药,必须持有《医疗保险证》、IC卡和定点医疗机构的处方;需要住院的,应凭《医疗保险证》和IC卡向定点医疗机构交纳一定额度的预付金,用于需由个人承担的医疗费用。

第三十五条 参保人员转院就医一般应按逐级转院的原则办理。转外地医院限于本省省级或上海市市级公立三级医院。

参保人员因病情严重需要转外地就医的,应由市级定点医疗机构的副主任医师以上职称医师提出转外地就医意见,经该定点医疗机构出具同意转院证明后,凭转院证明到医保机构办理转院审批手续。

第三十六条 参保人员定居外地或长驻外地工作,在住地附近的公立医院就医的医疗费,符合统筹基金支付范围的,经医保机构审核,可列入统筹基金支付范围。

第三十七条 参保人员在定点医疗机构发生的基本医疗保险支付范围内的医疗费,由医保机构与定点医疗机构直接结算。定点医疗机构应当将医疗费用结算单、门诊处方及住院医疗费明细表等,定期报送医保机构。

医保机构依据规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核,扣除不符合规定的医疗费用后,定期拨付医疗机构。

第三十八条 企业参保人员在统筹地区以外的医疗机构住院发生的医疗费先由个人垫付,由用人单位在规定的时间内凭《医疗保险证》、病历、处方、出院小结、医疗费有效票据及费用清单等到医保机构审核结算;国家机关参保人员在统筹地区以外的医疗机构就医发生的医疗费先由个人垫付,由用人单位在规定的时间内凭《医疗保险证》、IC卡、病历、处方、出院小结、医疗费有效票据及费用清单等到医保机构审核结算。

第三十九条 参保人员参保前所住医院不是定点医疗机构的,参保后应当转入定点医疗机构。确因病情危重不能转院的,用人单位应在参保后2日内到医保机构办理登记备案手续,出院后按有关规定结算参保后的医疗费用。

第六章 法律责任

第四十条 未按规定办理基本医疗保险参保手续,或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的,由劳动行政部门责令限期改正;情节严重的,依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第四十一条 参加基本医疗保险的单位违反财务、会计、统计的有关规定,伪造、变造、故意销毁有关帐册、材料,或者不设帐册,致使基本医疗保险缴费基数无法确定的,依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分或追究刑事责任,并依法征缴基本医疗保险费;延迟缴纳的,除加收滞纳金外,还可依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

第四十二条 不符合享受基本医疗保险待遇条件,以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医疗费和其他医疗保险待遇的个人,由劳动行政部门责令退还;情节严重的,由劳动行政部门处以500元以上2000元以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十三条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定造成基本医疗保险基金损失的,医保机构应向定点医疗机构、定点零售药店追回损失费用,由劳动行政部门视情节给予警告、责令限期整改、暂停或取消其定点资格。

第四十四条 劳动行政部门、医保机构工作人员、、,致使医疗保险费流失的,由劳动行政部门追回流失的保险费;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,依法给予行政处分。

第四十五条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的,追回被挪用的基本医疗保险基金;有违法所得的,予以没收,并入基本医疗保险基金;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,对直接责任人员依法给予行政处分。

第七章 附则

第四十六条 基本医疗保险缴费率和待遇标准,根据经济社会事业发展和基本医疗保险基金收支平衡情况需要调整的,由市人民政府决定。

第四十七条 医保机构所需经费,列入财政预算,由同级财政拨付。

第四十八条 参保人员在参加基本医疗保险之前发生的医疗费用,按原办法处理。

参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理,不在基本医疗保险基金中列支。

因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人,所产生的医疗费用,由各级人民政府协调解决。

第四十九条 本规定所称年度是指当年5月1日至次年4月30日。

第五十条 全市上年职工社会平均工资以市统计局公布的数据为准。