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多发性骨髓瘤诊断范文第1篇
【关键词】 多发性骨髓瘤；影像诊断
多发性骨髓瘤是恶性浆细胞疾病中最常见的一种类型，是单克隆浆细胞异常增生所致的一种恶性肿瘤，发病率约占血液系统肿瘤的10%，多见于中老年人，平均发病年龄68岁，男性多于女性。近年来发病率有增多趋势［1］，并且发病年龄提前。本病起病缓慢，早期多无症状，临床表现复杂，早期诊断困难，漏、误诊断率高。我们搜集2002年1月至2007年12月底资料完整并经过骨髓穿刺证实的骨髓瘤20例，分析其X线和CT表现特点，以提高对本病的认识。
1 临床资料
20例患者，男性16例，女性4例，年龄38～70岁，平均59岁。临床表现：骨痛18例，贫血15例，发热16例，病理性骨折8例。实验室检查：白细胞降低15例，血小板降低6例，红细胞与血红蛋白不同程度降低10例，血红蛋白升高10例，红细胞沉降率升高6例，血清球蛋白升高，致白蛋白与球蛋白比例倒置9例，血钙升高10例，尿本-周蛋白阳性8例。所有病例做骨髓穿刺检查，骨髓涂片；骨髓瘤细胞15%～90%。全部病例摄头颅、脊柱、四肢长骨X线平片，骨盆和胸部正侧位片。部分病例选择性头颅、胸部、脊柱和骨盆CT检查。
2 结 果
20例骨髓瘤中，X线阴性4例，X线和CT检查均为阴性2例。其余16例均有不同程度及不同类型的骨质异常。(1)颅骨（10/20）：单纯广泛颅骨骨质疏松2例。“穿凿样”骨质破坏8例，表现为单发或多发直径1mm～30mm不等的圆形骨质缺损区，边界清晰，无硬化环。(2)肋骨（8/20）：骨质疏松2例，轻度膨胀性骨质破坏伴软组织肿块3例，单纯溶骨性破坏3例。(3)脊柱（15/20）：骨质疏松3例，骨质破坏12例，表现多个椎体骨质弥漫性斑片状溶骨性破坏，伴有或不伴软组织肿块。椎体破坏伴病理性骨折5例，15例骨质破坏中，8例X线平片显示椎弓根破坏，CT发现12例椎弓根破坏，4例伴有椎板、棘突、横突等附件骨质破坏，椎间隙保持完整。(4)骨盆（10/20）：骨质疏松3例，溶骨性破坏7例，伴有或不伴有软组织肿块。(5)其他骨损害：股骨破坏3例，伴病理性骨折2例；肱骨骨质破坏伴病理性骨折1例，肩胛骨、锁骨和胸骨骨质破坏各1例。
3 讨 论
骨髓瘤起源于红骨髓，突出的病变特征为骨髓内大量浆细胞增生，占骨髓腔内细胞总数15%～19%。初期浆细胞在骨髓腔内蔓延，骨外形正常，后期破坏骨皮质侵入软组织。最常受侵犯的是中轴骨及四肢近侧长骨，四肢末端骨骼受侵犯少见。临床上主要表现全身骨痛、贫血、感染、病理性骨折、血钙升高和尿周蛋白等。
3.1 分类
骨髓瘤分类复杂，以四种常见分型。镜下细胞分两型，小细胞型；既浆细胞型骨髓瘤，分化好较常见；大细胞型；既网状细胞型骨髓瘤，分化差少见。再根据瘤细胞能否分泌免疫球蛋白，分泌型和非分泌型两类，在根据免疫球蛋白的种类分IgG，IgA，IgD和BenceJones蛋白等型。按发病数目分单发和多发性骨髓瘤。
3.2 好发部位
发病部位以脊柱、颅骨、肋骨及骨盆多见，本组示颅骨50%（10/20）、脊柱75%（15/20）、肋骨40%（8/20）、骨盆50%（10/20）。其他部位少见，本组没有发现膝关节和肘关节骨质破坏。
3.3 典型X线和CT表现
颅骨表现“穿凿样”骨质破坏是其特征，本组病例有半数颅骨损害，根据颅骨的特征性改变可以初诊。骨髓瘤最常累及脊柱，胸腰椎常见、多个椎体同时累及，一个椎体单发或多发病灶。CT多椎体受累椎体骨质弥漫性斑片状溶骨性破坏为特征，横突、棘突、椎板可有弥漫性点状破坏，尽管X线平片难发现椎弓根破坏，而CT扫描能够清晰显示椎弓根破坏，本组8例CT显示椎弓根破坏。脊柱广泛性骨质疏松伴压缩性骨折，除外伤引起外考虑本病。肋骨轻度膨胀性骨质破坏伴软组织肿块，也是骨髓瘤的相对特点，本组8例肋骨损害中具有这些特点。骨髓瘤极少可表现为骨质硬化，引起多种组织淀粉样变性，侵犯心脏可出现心脏增大［2］。本组没有发现硬化型骨髓瘤也没有发现心脏增大。
临床可疑或确诊骨髓瘤，X线和CT未发现时，具备条件医院行MRI检查，病灶在T1WI上表现为骨髓脂肪高信号的衬托下界面清晰低信号，T2WI上病灶不清晰，T2WI脂肪抑制呈高信号，典型者呈“椒盐样”征象。
虽然骨髓瘤具有一定的影像学特征，典型和特征性表现率不高，要求我们结合临床、影像、实验室及病理提高诊断符合率。如果临床上发现成年人骨性疼痛，查不出原因衰弱泛力和不明原因的贫血、肾功不全、病理性骨折及血清球蛋白增高，则应考虑骨髓瘤可能。要反复骨髓穿刺，尿本周蛋白及所有痛骨，尤其颅骨、脊柱、肋骨摄片检查明确诊断。
3.4 鉴别诊断
（1）老年性骨质疏松：骨皮质完整和无骨小梁缺损，颅骨无异常变。（2）甲状旁腺机能亢进：青少年多见，常有全身骨质疏松，齿槽骨及指骨骨膜下吸收，颅骨有颗粒状小透光区，肾脏多发性结石。（3）转移性骨瘤：有原发肿瘤病史，骨表现溶骨性破坏、边缘模糊。脊柱首先侵犯椎体向后累及椎弓根、椎旁软组织常见。（4）骨结核：进行性骨质疏松、破坏，关节间隙变窄，有钙化和脓肿，脓肿壁呈花边样强化，椎弓根破坏罕见。（5）硬化性骨髓瘤：需要与硬化性转移瘤、Paget病、石骨症等鉴别［3］。
参考文献
［1］徐爱华，徐文坚，刘吉文．骨关节CT和MRI诊断学［M］.济南：山东科学技术出版社，2002.80～90.
多发性骨髓瘤诊断范文第2篇
【关键词】 多发性骨髓瘤；误诊；实验室检查
多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是单克隆性浆细胞恶性增殖和异常聚积为特征的恶性血液病[1]，变异的浆细胞丧失其正常功能并侵犯邻近骨组织，因此导致其临床表现复杂，首发症状多样，容易发生延迟诊断、误诊或漏诊。本文回顾了本院2001.7――2011.6共10年间76例MM患者，分析其首诊诊断和实验室检查结果，务求分析MM的误诊原因，从而提高其诊断率。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组资料中，男46例，女30例，年龄为42-69岁，平均年龄54±16.8岁。其诊断标准符合《血液病诊断标准及疗效标准》[2]。首诊到确诊时间为6天-5个月。
1.2 观察指标
1.2.1 观察MM患者的首诊诊断，了解首诊构成，分析误诊原因。
1.2.2 实验室检测：进行血常规、尿常规、血沉、肝、肾功能、血脂、血免疫球蛋白、尿本周蛋白、骨髓细胞形态学、X线检查（头颅、骨盆、脊柱、胸部）检测以明确诊断。
2 结 果
3 讨 论
多发性骨髓瘤（MM）起病缓慢，病情涉及多系统，临床表现多样化，若临床医生缺乏全面充分考虑，极易漏诊、误诊。
由表1和表2可见，肾损坏是MM常见的并发症。MM肾病肾损害主要以小管间质病变为主，同时部分有肾小球病变。其原因为骨髓瘤细胞直接浸润，大量凝溶蛋白管凝聚并堵塞肾小管，导致肾淀粉样变、高钙血症和反复尿路感染等[3]。MM患者尿液常规检查常发现有蛋白尿、血尿，但管型少见。尿本周蛋白是从肾脏排出的免疫球蛋白轻链。由实验数据可见，只有30.3%的患者尿液中出现尿本周蛋白。其原因与MM主要以肾小管间质病变为主，肾小球病变比例较低，免疫蛋白轻链分子量较低，容易通过肾小球基底膜有关。我们的经验是，肾功能常受损，尤多见于MM病程中期、晚期。因此，对于中老年患者，突发蛋白尿或者肾功能不全，且既往无泌尿系统疾病病史者，均需要做相关检查以排除MM。
骨痛是MM最常见的症状，最常见为腰痛，其次为胸痛[4]。况且由于发病年龄多处于中老年，所以临床医生往往也会考虑骨质疏松、腰椎间盘突出等与年龄相关的常见骨科病变，只有当X线下的特征性症状出现，医生才往MM方面考虑。因此，以骨痛为首发症状的MM患者，也容易被误诊为骨科病变。
由于瘤细胞的异常增生抑制正常造血功能，同时，肾功能不全、营养不良，反复感染等因素也可造成MM患者贫血。有部分患者可以出现皮肤紫癜。本文中，77.6%的MM患者血沉增快，红细胞呈缗钱状排列（52.6%），血沉的决定因素有两个，红细胞的下沉力和血浆的阻遏力，这两者的相互作用决定血沉大小。MM中异常的浆细胞增殖，产生单克隆免疫球蛋白M蛋白[5]。M蛋白沉积在红细胞上，可致红细胞呈缗钱状排列。这种排列方式使得聚集的红细胞团块与血浆接触的总面积减少，因此受到下沉时血浆阻遏力也相应减弱。因此，对于无法解释的皮肤色素沉着或皮肤紫癜而血小板数正常的中年患者；不明原因的中年肾病患者，特别是贫血与肾功能损坏不成正比时；或者中年以上贫血原因不明或难治性贫血，特别是血沉增快者，应做进一步检查，排除MM的可能。
骨髓细胞形态学检查是确诊MM最重要的方法之一。诊断标准是骨髓中异常的浆细胞（骨髓瘤细胞）比例增高，国内标准是骨髓中浆细胞>15%，并有异常浆细胞或组织活检证实为浆细胞[2]。但有的时候也会造成误诊或者漏诊。尤其在MM早期患者，由于骨髓瘤细胞的灶性分布，或者由于骨髓穿刺过程中，容易发生干抽现象，都容易导致骨髓浆细胞比例下降。有文献报道[6]，虽然患者骨髓细胞涂片异常浆细胞比例
由于异常增生的瘤细胞可以抑制正常免疫球蛋白的产生，使得病人免疫功能下降，因此容易发生感染。感染部位常见于呼吸系统、泌尿系统。因此，对于中年以上，反复呼吸道、泌尿系统感染不易治，特别是血沉增快者，如果合并骨痛，医师则应提起警惕。
MM以心脏为首发表现者少见，其引起心脏症状的原因与骨髓瘤细胞对心脏的浸润和心肌淀粉样变有关[7]。况且由于发病年龄多处于中老年，往往合并有高血压，冠心病等既往病史，容易诱导医生往常见病方面考虑。因此，当中老年患者出现难治性心衰，尤其伴有贫血，胸痛，肾功能不全者需排除MM可能。
由统计数据可见，MM多见于老年人，由于老年人常伴发其他疾病，病情表现多样化和慢性化，首诊医生往往受其专业所限，将诊断局限在其专科上，只有实验室检查结果与临床表现不符合，请血液科会诊后，才能得到最终确诊，最终延误了确诊时间。
综上所述，临床医师应该仔细询问病史及行体格检查，范围不可局限。当临床症状与影像学表现不符时既要考虑个体差异造成的耐受性、敏感性不同，也要考虑是否有伴发疾病等其它因素存在，将临床症状、体格检查、影像学检查、实验室检查有机结合且综合分析，才有利于提高MM的确诊率。
参考文献
[1] GuidoT.Multiplemyeloma andotherplasma celldisorders[M]Hofman R.Hematology-basic principles and practice.4th ed.Elsevier，2005：1501-l505.
[2] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第1版.北京：科学出版社，1998：373-376.
[3] 曾红兵.多发性骨髓瘤肾病的临床识别[J].临床肾病杂志，2008，8（1）：5-6.
[4] 谢伟成，李娟，张国材，等.358例多发性骨髓瘤的临床分析[J].新医学，2002，33（3）：160-161.
[5] 陈文彬.诊断学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2002，255：296-297.
多发性骨髓瘤诊断范文第3篇
【关键词】 骨髓检查；免疫组织化学；诊断
免疫组化在外科病理学上已经被广泛应用，但常规应用于细胞学上还不多，而在细胞病理学中面临的主要问题是弄清细胞的来源和性质，传统的形态学方法和标准能满足多数分化细胞的分类和诊断，但对难以辨认的肿瘤细胞，免疫细胞化学（ICC）在细胞病理学中是一很有用的辅助诊断方法，结合免疫细胞化学，可达到准确鉴别诊断的要求。但多数免疫细胞化学在胸腹水恶性肿瘤的应用，在骨髓涂片上直接进行免疫细胞化学标记进行明确诊断少见报道。笔者应用免疫细胞化学技术对肿瘤性骨髓涂片进行抗原标记，取得了良好的效果，有助于明确疾病的鉴别诊断。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取我院10例患者恶性骨髓涂片，骨髓涂片诊断尚有困难或怀疑有其他转移性肿瘤但又无法活检明确诊断的骨髓涂片。
1.2 试剂
小鼠抗人CK、CD20、CD79a、CD3、CD43、CD45RO、CD56、Syn、LCA、及MaxVision试剂盒均购自福州迈新生物技术有限公司。
1.3 免疫细胞化学方法
（1）根据临床病史及常规HE初步诊断，对抗体筛选不同抗体的标记；（2）观察骨髓涂片细胞量（除红细胞）较多的区域，并用免疫组化笔划圈直径约1cm，太小细胞量少且玻片容易干燥，过大浪费抗体；（3）骨髓涂片放入乙醇乙醚固定液固定5min，水洗5min，PBS液冲洗，一抗室温孵育1h；PBS液冲洗，二抗室温孵育15min；PBS液冲洗，DAB显色；PBS代替一抗作阴性对照。最后苏木精复染，中性树胶封固。
取骨髓液3-5ml肝素抗凝，Ficoll液分离单个核细胞，用PBS洗涤3次，调细胞浓度为1-2×106/ml，甩片凉干。甲醇：丙酮（1：1）固定细胞，置于10mmol/L的PBS液洗涤3次，每次2分钟，滴加1抗，然后PBS液洗涤3次，每次2分钟，再加入生物素化酶联2抗，室温湿盒中放置30-45分钟，PBS洗涤3次，每次2分钟，二氨基联苯胺（DAB）液显色。显微镜下观察显色情况，适时流水终止反应，苏木素复染细胞核。细胞膜浆或细胞核中见到明显的棕黄色为细胞阳性。根据需要采用不同抗体组合。
1.4 结果判断
CK（Pan）、CD20、CD79a、CD3、CD43、CD45RO、CD56、Syn、LCA阳性均定位于细胞膜或细胞浆，抗体均定位比较准确，背景不明显。
2 结果
10例骨髓涂片中。其中1例CK（Pan）、CD56和Syn阳性表达，结合形态学观察，诊断为转移性小细胞癌，该患者有食管小细胞癌手术病史。结合骨髓涂片诊断淋巴细胞增生免疫细胞化学既有T系抗原表达又有B系抗原表达4例；单克隆B系表达3例；单克隆T系表达2例。
3 讨论
传统血液形态学是以外周血涂片和骨髓涂片为主的细胞形态学检验，时至今日仍是血液病诊断重要的方法。但是，我们也应该清醒地看到，由于血细胞自动分析仪和分子生物学等新技术对传统血液形态学检验的影响，有必要强调和正视传统血液形态学检验自身的价值和存在的问题。有90%的淋巴瘤患者有克隆性染色体异常，不同类型常有特异性的改变。如滤泡细胞淋巴瘤常发生t（14；18）；伯基特淋巴瘤t（8；14）；套细胞淋巴瘤t（11；14）；间变性大细胞淋巴瘤t（2；5）；弥漫性大细胞淋巴瘤易见t（3；var）等。本组结果也证实了部分染色体核型与淋巴瘤分型相关，其中1例ALCL发生罕见的t（2；3）（p23；q21），但本组异常核型检出率较文献报道低。本文7例骨髓轻度受累患者中2例检出核型异常。部分淋巴瘤患者的骨髓像细胞形态显示为正常，但检出异常染色体核型。上述结果提示细胞遗传学检查对发现NHL早期骨髓浸润有独特的诊断价值。
目前骨髓疾病病理诊断一般采用骨髓活检的方式进行，骨髓活检对转移性肿瘤、白血病、淋巴或髓性增殖性疾病等都能结合免疫组织化学进行明确诊断。骨髓涂片一般在医院检验科或血液科进行诊断，但有些骨髓涂片存在诊断困难或怀疑有转移性肿瘤，无法活检明确诊断，可直接在骨髓涂片上进行相应免疫抗原标记来明确诊断。免疫细胞化学对肿瘤鉴别诊断及寻找肿瘤原发灶起着十分重要的作用。随着细胞学新技术的发展，免疫细胞化学应用到体液细胞学、针吸细胞学及骨髓涂片细胞学上，为疑难病例的鉴别诊断、临床治疗提供帮助。临床上有些患者肿瘤细胞已经转移至骨髓。但原发灶有时很难找到，那么骨髓涂片中的肿瘤细胞免疫特异性抗体标记，再结合形态学观察，能给肿瘤原发灶的寻找提供病理学依据。
骨髓活检可反映骨髓增生程度，比骨髓涂片更有优势，因为涂片可能受窦血稀释，切片未涉及骨髓小粒因素影响，故怀疑再生障碍性贫血的患者必须做骨髓活检，具体讨论如下：①AL：由于目前白血病的FAB分型仍然依据骨髓涂片的细胞形态学，骨髓涂片可提供清晰的细胞形态，可显示急性白血病的病态造血现象和判断预后。但是对于某些病例，涂片证实已缓解，但活检切片中仍可发现簇状白血病细胞，这些病例缓解时间短，易复发，说明在化疗后微小残留病变方面，活检优于涂片。②MDS活检切片较穿刺涂片更易发现幼稚细胞增高及病态巨核细胞，尤其是涂片无法发现的成簇或成灶状分布的幼稚粒细胞及ALIP现象。③再生障碍性贫血：骨髓活检因不受骨髓稀释等因素的影响，因而不易造成骨髓增生度减低、巨核细胞数量减少，其次活检取材取得的是完整的骨髓组织，可以观察到造血细胞的数量和分布，尤其是巨核细胞的数量以及骨髓基质的变化。④MF：晚期骨髓增生低下，骨小梁增生，除巨核细胞外，其他造血细胞减少，但网状纤维显著增多，有别于AA。⑤MM：骨髓涂片和骨髓切片中浆细胞的浸润程度差异有显著性，活检是对体内肿瘤负荷更敏感的检查手段。⑥ML：骨髓活检切片较骨髓涂片对瘤细胞浸润判断更为敏感。⑦骨髓转移性肿瘤，经骨髓活检，配合特殊染色及免疫组化，可以直接准确诊断，并能判断其来源。⑧CML：目前Ph染色体和（或）BCR/ABL融合基因是确诊本病的金标准。
在一些诊断困难的骨髓涂片上标记能够给临床诊断提供一定的帮助，但是也存在涂片时细胞分布不均匀和厚薄不均的现象，给诊断和免疫标记都造成一定的影响，骨髓涂片免疫细胞化学染色有一定的局限性，如何更好克服骨髓涂片肿瘤细胞不均匀等不利因素，更好的提高抗体在细胞学涂片上敏感性和特
异性，减少非特异背景着色，有待于进一步探讨。
参考文献
[1] 王超；李明；刘跃平；黄君富；骨髓涂片免疫组化在形态学难以诊断的急性白血病中的临床研究[J].国际检验医学杂志2009年06期.
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[4] 樊心友；非霍奇金淋巴瘤侵犯骨髓176例淋巴瘤细胞形态观察分析[J].中国误诊学杂志2007年12期.
[5] 牟子新；浅谈骨髓转移癌临床表现与细胞形态特点[J].中国实用医药2008年23期.
多发性骨髓瘤诊断范文第4篇
[中图分类号]R738 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）09（c）-119-01
骨髓瘤起源于骨髓的原始网状细胞，系骨髓内浆细胞肿瘤性增殖所致，可累及全身多个部位，如颅骨、脊柱、肋骨、骨盆等，脊柱是其好发部位之一。本文回顾性分析21例经骨髓穿刺或活检病理证实的脊柱骨髓瘤临床表现和X线、CT检查资料，重点探讨其影像诊断及鉴别诊断要点。
1 资料与方法
21例脊柱骨髓瘤患者中，男13例，女8例，年龄19～74岁，平均49岁。病程4周～2年。临床症状为腰背部疼痛，向上进行性发展，持续性加重，伴贫血、发热、乏力、消瘦等症状，部分患者伴有肝脾肿大，浅表淋巴结肿大等。所有病例均经骨穿细胞学检查或活检病理证实为骨髓浆细胞恶性增殖。10例尿中出现本-周蛋白。全部病例均摄胸腰椎正侧位X 线片和CT检查。CT 采用岛津SCT-4800TCZ型全身CT扫描机，对脊柱行筛选式扫描，层厚5 mm，层距5 mm，局部区域放大扫描。
2 结果
2.1 X线表现
①骨质疏松9例（43%），显示椎体骨密度降低，骨小梁稀疏，骨皮质变薄。其中2例椎体呈双凹变形，1例表现为腰1、2椎体压缩性改变。②穿凿样骨破坏7例（33%），表现为椎体多发类圆形骨质破坏，边缘较清楚，周边无硬化带。病灶直径0.4～3.0 cm。③溶骨性骨破坏3例（14%），表现为椎体大块溶骨性改变，无骨膜反应，周围未见软组织肿块影。④2例（10%）X线表现未见明显异常。
2.2 CT平扫表现
①虫蚀样骨质破坏12例（57%），表现为椎体内多发、大小较接近、形状不规则的骨质破坏区，边缘不整齐，内有骨小梁残缺，部分病灶融合。②囊状骨破坏6例（29%），表现为椎体多发的囊状透亮影，边缘较光滑，直径0.2～3.0 cm。其中1例病灶周边有硬化带。③溶骨性破坏3例（14%），表现为椎体偏侧性骨质破坏，其中1例椎体前方见软组织肿块，1例椎体右侧后方椎体破坏，椎弓根受侵，硬膜囊受压，右侧神经根包埋。
3 讨论
3.1 X 线与CT检查对比
骨髓瘤肿瘤细胞产生因子激活破骨细胞造成破骨活动增加，同时抑制成骨细胞活动，引起骨质疏松乃至溶骨性破坏。临床起病隐匿，表现复杂多样，临床早期诊断较困难。多数病例均先有影像学表现提示诊断而最终经实验室检查及骨髓穿刺或活检证实。 X线平片可显示较明显的骨质破坏，但由于密度分辨率低，广泛的骨质疏松可以是骨髓瘤的唯一X线表现，表示红骨髓中有弥漫的骨髓瘤浸润，与老年性绝经后、废用性骨质疏松难以鉴别，不易作出早期诊断[1]。CT由于密度分辨率高，可以敏感地显示骨小梁结构的改变、椎体或附件的骨质破坏、软组织肿块、椎管内硬膜囊及神经根受压情况。本文X线拟诊骨质疏松和正常的11例患者中，CT平扫均发现骨小梁残缺不全或虫蚀样骨破坏。呈典型穿凿样骨破坏的7例患者，其X线平片与CT平扫基本一致，唯病史较长的1例CT表现为破坏灶周围有硬化带。腰椎平片显示溶骨性破坏的3例中，CT 平扫不仅显示了破坏的部位、范围、程度，而且还显示肿块骨外生长的情况，对了解肿瘤侵犯程度以及预后情况有很大帮助[2]。
通过对比分析，我们认为，对临床拟诊骨髓瘤的患者，除对疼痛部位尤其是腰椎进行常规X线摄影外，对平片无异常发现或显示为骨质疏松的患者应进行CT平扫，以便发现早期病变，为临床诊断治疗提供帮助。对平片显示溶骨性破坏、临床腰腿痛症状显著者，亦应行CT扫描，以了解肿瘤骨外生长状况及对脊髓、脊神经压迫情况。
3.2 鉴别诊断
单发骨髓瘤发病率低，约占所有骨髓瘤患者5%以下，多见于男性。最突出症状为受累骨局部疼痛或因椎体骨质破坏造成脊髓或神经根受压而产生的相应症状，全身症状不明显。其骨质破坏常为膨胀性。脊柱单发骨髓瘤需与脊柱转移瘤、结核鉴别。转移瘤多为溶骨性破坏，边界较模糊，软组织肿块出现早且明显。单发椎体结核常为不均匀性骨质破坏，病变周围有脓肿形成，易累及椎间盘等。
多发骨髓瘤占所有骨髓瘤95%以上，脊柱是其最常见受累部位之一且以腰椎最易受累，其次是胸椎、骶尾椎，颈椎罕见。除脊背部疼痛外，尚可表现全身症状，如贫血、发热、乏力等。多发骨髓瘤需与单纯骨质疏松及多发转移瘤鉴别。脊柱单纯骨质疏松多见于中老年女性，常伴多个椎体压缩性骨折，附件无异常。老年性骨质疏松患者一般尿中无本-周蛋白，血钙正常，随访中看不到进行性骨质破坏。多发转移瘤骨破坏数量相对稀少，大小不一，病灶边界模糊、不规则，并且瘤灶之间骨密度基本正常。最重要的一点是，脊柱转移瘤早期即可破坏椎弓根，并可形成较大软组织肿块。
总之，脊柱骨髓瘤有一定的影像学特点，骨破坏早期或不典型时，CT检查明显优于X线平片。临床、影像、实验室及病理检查相结合是提高脊柱转移瘤诊断的主要途径。
[参考资料]
[1]荣独山.X线诊断学[M].第3版.上海:上海科学技术出版,2000.268-269.
多发性骨髓瘤诊断范文第5篇
【关键词】 多发性骨髓瘤;症状；误诊
多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞的恶性克隆性疾病，多发于中老年人。其临床表现主要为骨痛、骨折、肾功能不全、贫血、出血、免疫力下降、继发感染等，表现十分复杂，容易误诊，误诊率高达69.11%［1］。本文回顾了新疆医科大学血液科2002—2007年住院治疗的68例初诊MM患者，对其临床症状、并发症、骨髓形态学、误诊等进行分析，旨在讨论MM的特点，提高诊断率。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2002—2007年，该院首次诊断的MM患者68例，男43例，年龄32～79岁，中位年龄63岁;女25例，年龄47～81岁，中位年龄60岁。诊断标准按张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》 ［2］。并排除反应性浆细胞增多症，原发性浆细胞白血病等。分期标准按Durie和Salmon于1975年提出多发性骨髓瘤临床分期标准［3］。
1.2 统计学处理 采用Epidata 3.0录入数据，SPSS 13.0统计分析。
2 结果
2.1 年龄与性别 发病年龄32～81岁，中位年龄62岁，年龄小于40岁1例（1.46%），年龄小于50岁6例（8.81%），男女发生率约1.72：1。
2.2 临床免疫分型 57例免疫球蛋白（Ig）分型者中IgG型32例（56.14%），IgA型12（21.05%），IgM型0例，轻链型11例（19.30%），未分泌型2例（3.51%）。未免疫分型者11例，多为2004年以前患者。
2.3 临床分期 Ⅰ期3例（4.48%），ⅡA期8例（11.94%），ⅡB期1例（1.49%），ⅢA期43例（64.18%），ⅢB期12例（17.91%），未分期1例。
2.4 常见的初发症状 每例的初发症状为1～3种，主要有骨痛38例，其中7例合并病理性骨折，以腰椎骨折最多见；贫血21例； 出血6例；水肿少尿4例；咳嗽、咳痰5例（其中2例合并发热）；髓外浸润（皮下组织、淋巴结、眼）4例；黄染2例；消化系症状2例；球蛋白异常增高1例。
2．5 常见的并发症 主要并发症有：贫血63例（92.65%）；肾功能损害（肌酐>176.81μmol/L）16例（23.53%），其中年龄>50岁13例，年龄450ummol/L）33例（48.53%）；高钙血症14例（20.59%）；低白蛋白血症60例（88.24%），高球蛋白血症58例（85.29%）；出血6例（8.82%）；肺部感染4例（5.88%）；神经系统损害3例（4.41%）；胸腔积液、消化性溃疡、肺结核各1例（1.47%）。
2.6 骨髓涂片与活检、病理检查结果分析 骨髓穿刺59例，初诊时骨髓中骨髓瘤细胞所占有核细胞的比例6%～93%，其中49例经骨髓细胞学检查明确诊断；有10例多次骨穿无浆细胞成分或浆细胞比值略高但低于15% ，其中有3例进一步行骨髓活检证实为MM，有7例结合临床症状、影像学、M蛋白电泳等检查明确诊断；有9例患者手术取病理活检明确诊断。
2．7 常见的误诊原因 首次诊断时被误诊49例，误诊率为72.06%，误诊病种多达22种， 常见误诊疾病涉及骨骼、呼吸、肾病、心血管、血液等多系统疾病。其余较少被误诊的疾病有:颈椎病、结肠癌、脑供血不足、鼻部疾病、肺结核、肝炎、糜烂性胃炎。见表3。
3 讨论
3.1 年龄性别分布 MM是血液系统恶性肿瘤，发病率2/10万～4/10万。本组结果显示:患者多为中老年发病，欧美等国家文献报道本病发病的中位年龄为68岁［4］，本组资料中位年龄为62岁，男性多于女性，男女发生率之比约1.72:1。表3 68例多发性骨髓瘤常见误诊疾病
3.2 临床分型与分期 本文IgG型比例最高，其次为IgA型，随之为轻链型，未分泌型少见， 未见IgE型，IgD型，双克隆型。国外资料显示:IgG型约占50%～60%，IgA型和轻链型各占20%，IgD型不足1%［5］， 与国外报道相似。就诊时Ⅲ期患者占82.09%，原因是多发性骨髓瘤起病缓慢隐匿，Ⅰ期、Ⅱ期患者临床症状不典型，常被误诊，通常要经历较长的不确定诊断期。因此，早期识别病情隐匿发展、症状不典型的Ⅰ、Ⅱ期患者尤其重要，这要求对MM的复杂临床表现进行深入分析。
3.3 临床症状与误诊 MM的首发症状多样， 无特异性，容易误诊，本组患者误诊率为72.06%。骨痛常常是早期和主要症状，占所分析病例的55.82%，其中以腰骶最常见，与文献报道相符［6］，其次是胸部、肢体和其他部位疼痛。本文有7例患者因骨折在骨科就诊，行手术治疗，术后病理检查提示为MM而转入血液科，另有5例患者曾被误诊为恶性肿瘤腰椎转移，此外骨痛还常常被误诊为“骨质疏松”、“腰椎间盘突出”、“腰肌劳损”等；本文有3 例患者因水肿、少尿、肾功能不全时被误诊为慢性肾功能不全，急性肾小球肾炎；本文有6例患者因头昏、眩晕、意识障碍、血压高、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状被误诊为心脑血管疾病；有4例患者因出现咳嗽、咳痰、发热误诊为肺部感染；本文首发贫血症状仅为21例（30.88%），其中有4例患者误诊为缺铁性贫血、溶血性贫血，而陈未等［7］报道的首发贫血症状高达64%，考虑是因为病史中有不少病例缺乏系统症状的详细陈述，常被忽略的症状包括头昏、乏力、疲乏、消瘦、出血倾向以及消化系统、泌尿系统和免疫系统的症状，本组这些症状的发生频率被低估的可能性较大。因此没有全面系统的病史评价是导致误诊的主要原因之一。
3.4 骨髓细胞形态学、骨髓穿刺涂片、活检对诊断本病具有特异性的意义 诊断标准是骨髓中的骨髓瘤细胞>15%，或组织活检证实为骨髓瘤细胞［8］。本文有59例患者行骨髓细胞学检查，其中有49例患者经骨髓细胞学检查明确诊断，但有10例多次骨穿无浆细胞成分或浆细胞比值高但低于15% ，其中有3例进一步行骨髓活检证实为MM，考虑是因为骨髓涂片检查由于其受血液稀释、骨髓穿刺涂片取材范围小、骨髓纤维化、推片的力度等因素的影响，更由于骨髓瘤细胞分泌M蛋白较正常有核细胞具有与骨髓基质更强的粘附性［9］，这些因素导致骨髓细胞学检查难以客观反映MM患者骨髓病变的实际情况，致使其在MM的诊断中具有一定的局限性。骨髓活检能良好地反映骨髓造血组织的实际状况，因此，如能在常规操作中实行骨髓涂片和切片的双重检查，二者相互补充，可提高MM中骨髓瘤细胞的检出率，从而能做出客观的诊断及评估，使患者得到及时准确的治疗。当临床表现和其他检查都符合MM而骨髓瘤细胞比例不够诊断标准时，不应轻易否定MM，本文有7例这样的患者结合临床症状、影像学、M蛋白电泳等检查明确诊断。
3.5 多发性骨髓瘤的并发症与误诊 MM的并发症中，以贫血92.65%最多， 而且以中重度贫血为主，其次为：低白蛋白血症 88.24%、高球蛋白血症85.29%、高尿酸症48.53%、肾脏损害23.53%、肺部感染21%、高钙血症20.59%，病理性骨折17.65%，出血倾向8.82%，肺部感染5.88%等。而在误诊的疾病中按系统统计，以骨骼肌肉系统疾病误诊最常见，其次为血液、呼吸、心脑血管、肾脏等。误诊与MM引起的多器官系统损害关系密切，对本病缺乏认识是造成误诊的根本原因之一，因此要提高对本病的认识，凡有以下情况者应考虑为MM的早期临床线索:（1）骨痛，尤为老年人不明原因的腰背酸痛及病理性骨折；（2）不明原因的蛋白尿、水肿；（3）老年人反复出现感染，尤以呼吸道、肠道、泌尿道感染多见；（4）无明显肝病史而血浆球蛋白异常增高，A/G比例倒置；（5）中年以上出现不明原因的高钙血症、高粘滞血症症状、血沉增快等；（6）不明原因的出血、贫血，贫血可能为惟一临床表现。当有以上情况之一时，临床医生应想到多发性骨髓瘤之可能，应进一步进行X线、骨髓穿刺、血液及尿液的免疫学检查，防止漏诊、误诊。
参考文献
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7 陈未，沈俤.多发性骨髓瘤的误诊（附88例临床分析）.临床误诊误治， 2000， 13（4）:288-290.
