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妊娠期急性脂肪肝范文第1篇
关键词:妊娠 脂肪肝 分析
中图分类号：R714.25 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0144-02
妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy， AFLP)是发生于妊娠晚期的危重疾病，多发生于高龄初产妇，尤其是双胎及多胎妊娠，发病率约1/130 000，孕妇及胎儿病死率分别达33.3%和66.7%，预后较差，但如能做到早期诊断、早期治疗、及时中止妊娠，可明显降低母婴病死率。回顾性分析我院2001年1月~2010年12月收治的妊娠期急性脂肪肝的临床资料并报道如下：
1临床资料与方法
1.1一般资料
我院收治AFLP 13例，年龄26~38岁。初产妇11例，经产妇2例。孕周32.3～39.5周，平均孕周37.4周，其中单胎 10例，双胎 2 例，三胎1例。
1.2临床表现
患者入院前均有厌食，乏力，恶心，呕吐，腹胀或腹痛，偶有腹泻，后部分患者出现渐进性黄疸，少尿，腹水，子痫前期，出血倾向，产后出血，凝血功能障碍，
消化道出血，颅内出血，呼吸衰竭，肝性脑病等。
1.3实验室检查
白细胞增高，以中性粒细胞为主；周围血晚幼红细胞、血小板明显下降，凝血酶原时间延长，血清胆红素181~340μmol/L。B超检查符合脂肪肝诊断，实验室检查排除其它肝病；13例患者均合并多脏器损害。
1.4超声波检查
13例患者均进行了腹部超声波检查，均发现肝实质回声光点明显增强改变。
1.5治疗方法
给予保肝、防治肝性脑病、促进肝细胞再生、防止肝细胞坏死治疗。选用对肝脏影响最小的广谱抗菌药物预防感染；纠正各种代谢紊乱，包括低凝血因子、低蛋白血症、低血糖等；保持水、电解质及酸碱平衡；糖皮质激素保护肾小管上皮；防治肝肾综合征：肾衰时应用大剂量利尿剂。防治消化道出血，除补充凝血因子外，给予抑制胃酸、保护胃黏膜的药物。药物治疗的同时，及时终止妊娠。
2诊治经过及转归
根据临床表现、实验室检查及超声检查结果，13例患者均在入院后24h内做出AFLP的临床诊断，并给予积极的支持治疗，并在入院明确诊断24小时内剖宫产终止妊娠，1例新生儿死亡，胎死宫内2例，10例围产儿存活。其中，APGAR评分≤7分2例。均转儿科积极治疗，痊愈出院。13例患者中，有11例经终止妊娠后，综合治疗病情明显好转，平均住院21天出院；2例患者由外院转入，病情较重，经抢救无效死亡。
3讨论
3.1 AFLP是妊娠晚期出现的、原因不明的、以严重肝功能障碍为主的急性多系统损害性疾病。病因不明，有以下几种可能机制：①妊娠时孕妇肝脏负荷加重，血流减少，且孕妇机体处于应激状态，脂肪动员增加，肝脏细胞内易于沉积脂肪。②AFLP患者体内中链酰辅酶A(MCAD)和长链3－羟酰辅酶A脱氢酶(LCHAD)缺乏，从而导致肝细胞内线粒体的中链脂肪酸氧化不全，引起脂肪在细胞内沉积；同时导致胎儿，胎盘脂肪酸氧化障碍，而胎盘是处理脂肪酸代谢产物的地方，过多代谢产物积聚于母体，对肝脏产生高毒性。③同时也有报道与营养不良，细菌，真菌，病毒感染，药物致肝脂酶缺陷有一定关系。
3.2 早期诊断AFLP是妊娠晚期特发性疾病，多发生在孕35~37周、双胎妊娠(双胎男婴的多见)的孕妇。以黄疸、肝功能衰竭、凝血功能障碍、肝性脑病以及肝脏脂肪变性为临床特征，起病急骤，病情凶险，母婴死亡率高。随着对本病认识的逐渐深入，可根据临床表现及实验室检查结果作出早期诊断，而非必须通过肝穿刺组织学检查来确诊。
3.3 及早终止妊娠 AFLP一旦确诊，立即终止妊娠。因为①至今尚无产前得以康复的病例，而积极采取终止妊娠后，母婴存活率明显提高；②本病可迅速恶化危及母儿生命；③多数患者肝功能在产后迅速改善；④本病发生于近足月，分娩对胎儿影响不大，至今分娩方式的选择若短期内不能经阴道分娩，则首选剖宫产终止妊娠，有利于缩短产程，及时终止病情的发展。
3.4 综合治疗的同时及时行血液透析或血浆置换和人工肝治疗因AFLP可引起多脏器功能衰竭，一旦初步诊断本病，应立即组织包括产科、肝病科、肾内科、血液科等科室医师，共同协作抢救。在积极中止妊娠的同时，积极的综合治疗也至关重要，其中包括：①早期加强支持治疗，给予低脂、低蛋白、高碳水化合物饮食，保证足够热量，纠正低血糖，保肝治疗，晚期患者如不能进食可给予静脉营养、胃肠道营养；②由于患者常合并DIC及产后出血致休克，故应尽快恢复有效血容量，改善微循环，纠正低蛋白血症，给予成分输血如大量冰冻血浆、红细胞、血小板、新鲜血等；③选用对肝肾功能影响小的广谱抗生素预防感染；④注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；⑤保肝、退黄、降酶等治疗措施应尽早开始，避免过早停药而导致病情反跳，并严密监测血糖、凝血功能等；⑥肾衰竭和利尿无效时应及时行血浆置换或血液透析，可清除血液内毒素，补充凝血因子，减少血小板聚集，对少尿、无尿、氮质血症、高血钾及肝衰竭患者可行人工肝治疗。
3.5 预后 妊娠期急性脂肪肝在产后4周左右其肝功能能恢复正常，但脂肪肝产妇的新生儿可发生羟酰辅酶A脱氢酶长链功能障碍和脂肪酸氧化障碍，也可发生脂肪肝，所以妊娠期急性脂肪肝产妇的孩子应追踪观察。
参考文献
[1] 张惜阴.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:300-302.
[2] 梁扩寰,李绍白.肝脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2003:1256-1258.
妊娠期急性脂肪肝范文第2篇
关键词： 妊娠期急性脂肪肝 诊断 治疗 研究进展
妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是妊娠晚期罕见的特发严重并发症，起病急，病情凶险。以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为主要特征，常伴多器官损害，如对本病早期症状体征认识不足，延误诊治,母婴死亡率高。1980年，文献报道母胎病死率高达85%。近年来，随着对本病的进一步认识，对一些轻型病例的早期诊断，及时终止妊娠母亲死亡率由80%下降到12.5%[1,2,3]。为提高对本病的认识，本文对其发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗作一综述。
1 发病机制
AFLP的发病机制目前尚不清楚，既往多数学者认为，可能是急性营养障碍引起促脂肪氧化物质缺乏，与脂肪转化活动有关的酶系统功能受损所引起脂肪代谢障碍。也有学者推测妊娠引起雌激素的变化，使脂肪代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等脏器，引起多器官的功能损害。最新研究认为,与AFLP关系最密切的应属胎儿长链3-羟酰-辅酶A脱氢酶(long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase，LCHAD)缺陷。LCHAD为脂肪酸β-氧化途径中的线粒体三功能蛋白之一，可催化长链脂肪酸β-氧化途径。胎儿线粒体LCHAD缺陷可致母亲发生AFLP[4]。Saygan等还报道1例患者服用阿司匹林后出现AFLP,可能为非甾体类抗炎药抑制微粒体甘油三酯转运蛋白，阻碍线粒体及整个细胞脂肪酸氧化，故而易发生AFLP。
2 临床表现
AFLP绝大多数患者起病迅猛，早期出现恶心、呕吐、纳差、腹痛等消化道症状，极易误诊为急性胃肠炎，常伴有烦渴、烦饮和多尿等症状。如果处理不及时，多在一周内病情迅速恶化，出现皮肤及巩膜黄疸并进行性加深、出血倾向、少尿、肝功能衰竭等症状。
3 诊断与鉴别诊断
3.1诊断 初产妇、妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、单胎男胎为AFLP高危因素。诊断主要依靠下列诊断标准：①妊娠晚期突发不明原因的恶心、呕吐、上腹痛和进行性加重的黄疸。②妊娠妇女无肝病史，各种肝炎病毒标准物多为阴性。③肝肾功能异常：血清转氨酶（ALT或AST）轻至中度升高，多＜500U/L，尿酸、肌酐、尿素氮均升高，血清胆红素升高，以直接胆红素为主，尿胆红素始终阴性为本病特点，近年已不再强调。④持续低血糖。⑤白细胞计数升高，血小板计数减少。⑥凝血功能异常：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少。⑦影像学检查：超声检查提示肝区弥散的密集光点，呈雪花状，强弱不均，有“亮肝”之称。CT扫描显示肝脏缩小、肝脂肪浸润、肝实质密度减弱。但有报道，两者在诊断AFLP方面虽然有一定帮助，但敏感性较差，超声检查的诊断率仅为25%～50%，CT检查为45%～50%，MRI检查为0。⑧肝脏穿刺活检：肝活检是诊断AFLP 的金标准，表现为肝细胞胞浆中有脂肪小滴，弥漫性微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显，肝小叶完整。由于患者常合并凝血功能障碍、DIC,肝活检有一定风险，许多家属难以接受；其次本病常迅速恶化，等待结果可能错过抢救的最佳时机，影响母儿生存率，故肝活检在临床上受到一定限制。目前认为，随着对AFLP认识的提高
[1] [2] [3]
，根据临床表现和实验室检查，也可做出临床诊断。
. 鉴别诊断
.. 妊娠合并重症肝炎 重症肝炎发病时各种病毒性肝炎血清标志物阳性，血清转氨酶明显升高( U/L),白细胞多正常，低血糖较少见，尿三胆阳性(尿胆素原、尿胆红素、尿胆素)，尿酸很少升高，肝昏迷较明显，体检和影像学检查多有肝脏缩小，肝组织病理学检查提示肝细胞广泛坏死，肾衰出现较晚。在临床中，当AFLP与重症肝炎不能鉴别时，也应及时终止妊娠，因结束分娩可改善前者的预后而并不使后者的病情恶化。
.. HELLP综合征 Knox等曾报道AFLP与HELLP为相同疾病谱中的不同阶段。两者鉴别困难，甚至发生凝血障碍和肝衰竭时仍未能鉴别。HELLP综合征的诊断依据：多数患者诉右上腹或剑突下不适或疼痛，伴恶心、呕吐、乏力，血清转氨酶和血清胆红素、尿酸升高，但黄疸表现者却不足%，大约%患者出现轻至中度的高血压和蛋白尿。
诊断主要依据实验室异常指标：微血管性溶血性贫血；血涂片示特征性裂红细胞；血清乳酸脱氢酶(LDH) U/L、总胆红素 .μml/L、AST U/L；血小板计数 ×/L。临床中HELLP综合征较少发生DIC，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长、纤维蛋白原多在正常范围，无低血糖，肝脏病理检查示非特异性炎症反应。而AFLP肝脏损害程度较HELLP综合征显著，以低血糖和明显的凝血功能障碍为主。
..妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP) ICP多发生在妊娠中晚期，瘙痒为其首发症状，同时瘙痒和黄疸为ICP的突出表现，贯穿于整个病程，分娩后很快消失。对胎儿预后有不良影响，并发早产、胎儿窘迫、死胎，母亲预后多良好。实验室检查见血胆汁酸、肝胆酸升高，肝酶仅轻度升高，无凝血机制异常和多脏器损害等表现。
治疗
由于AFLP的发病机制目前尚不清楚，目前尚无特殊治疗。主张早期诊断，及时终止妊娠和重症监护，多科室积极支持综合治疗。国外Reyes等曾报道，AFLP发病至分娩在一周内患者%能存活，而周以上者/为疾病晚期，%在分娩当天或次日即死亡。国内有学者报道，死亡病例发病到分娩平均时间为d，存活病例发病到分娩平均时间为.d。Castro等提出AFLP为妊娠特发性肝病，患者在终止妊娠和相关治疗后，引起的急性肝衰竭是可逆的，多数患者的病情在终止妊娠后-天有好转，-周痊愈。
.产科处理 AFLP一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻重，病程早晚，均应尽快终止妊娠。分娩方式的选择原则上以缩短产程，尽量避免产程中不必要的消耗。阴道分娩可加速患者肝肾功能损害，并易发生宫缩乏力及产后出血，如果短期内不能经阴道分娩，一般首选剖宫产。因剖宫产时间短，可减少产程中的体力消耗，减轻肝脏、肾脏负担。手术麻醉最好选择硬膜外麻醉或局部麻醉，慎用全身麻醉，以免加重肝脏负担。对于出现凝血功能障碍者，术前应输冰冻血浆、血小板、冷沉淀或纤维蛋白原，降低产后出血的发生率，减少子宫切除。值得注意的是，由于凝血功能障碍，手术创面广泛渗血，术后腹腔引流液呈血性，临床上常误导医生试图通过再次开腹止血，但实际上再次开腹手术不但不能有效止血，反而加重对患者的创伤，从而形成一个恶性循环，应引以为戒。
.综合治疗 由于多数AFLP患者出现严重的肝肾功能衰竭、DIC、肝性脑病，综合治疗是抢救成功的关键。一般综合治疗包括加强抗感染(使用对肝肾功能损伤小的广谱抗生素)及支持治疗；密切监测凝血功能，及时补充凝血物质；纠正低血糖和低蛋白血症；防止水、电解质、酸碱平衡紊乱；改善微循环，提供充足热量，保肝治疗等。
妊娠期急性脂肪肝范文第3篇
【关键词】人工肝；重症；妊娠期；急性脂肪肝；临床疗效
【中图分类号】R575
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0580-02
重症妊娠期急性脂肪肝是临床少见但病情凶险的妊娠期并发症，患者大量肝细胞在短时间内发生脂肪变性，临床以黄疸、凝血功能障碍和肝肾功能急剧衰竭为主要特征，母婴病死率较高，目前尚无有效的防治手段[1]。人工肝血浆置换术是近年来发展起来的一种肝功能衰竭治疗方法，可代替部分肝脏功能，清除有害物质。我院探讨了人工肝治疗重症妊娠期急性脂肪肝的临床疗效，本文将结果报道如下，以供临床参考。
1资料和方法
1.1一般资料
将我院2010年6月至2013年5月收治的重症妊娠期急性脂肪肝患者14例纳入本研究，年龄22～38岁，平均年龄（28.64±5.74）岁；体重68～77kg，平均体重（72.24±3.63）kg；孕周32～37周，平均孕周（36.42±2.53）周；其中初产妇9例，经产妇5例；单胎妊娠12例、双胎妊娠2例。
所有患者均在孕晚期发病，临床表现为下肢水肿、恶心呕吐、食少纳差、体倦乏力，短时间内出现全身黄疸，皮肤、巩膜、尿液黄染，实验室检查结果提示均有不同程度的肝肾功能障碍。
1.2治疗方法
所有患者入院后均立即纠正凝血功能，行剖宫产手术终止妊娠。术后继续纠正凝血功能、抗感染、补充白蛋白、维生素K等，并给予药物促肝细胞生成[2]。在患者及其家属知情同意的前提下进行人工肝治疗。首次治疗前行股静脉插管，建立临时体外循环通路。每次血浆置换量为2500～3500ml，血浆分离速度25～30ml/min，血浆置换血流量100～150ml/min，置换时间2.5～4h/次[3]。血浆置换治疗前后预防性应用抗生素，常规应用10%葡萄糖酸钙、地塞米松等预防过敏反应。
对比治疗前后治疗前后患者总胆红素（TBiL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等肝功能指标和尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）等肾功能指标的变化。
1.3数据处理
本次研究中所涉及的有关数据均录入SPSS17.0统计学软件，数据处理时计量资料以均数±标准差（（x±s）表示，组间比较采用t检验。p
2结果
2.1肝功能指标
与治疗前对比，我们发现治疗后患者TBiL、ALT、AST等肝功能指标明显下降，差异经统计学分析后认为有意义（p
2.2肾功能指标
与治疗前对比，我们发现治疗后患者BUN、Scr等肾功能指标明显下降，差异经统计学分析后认为有意义（p
3讨论
妊娠期急性脂肪肝是多发生于妊娠晚期，与妊娠高血压疾病、双胎等因素有关。其具体发病机制尚未完全阐明，可能与母婴存在长链3-羟酯酰辅酶A脱氢酶缺陷，引起线粒体脂肪酸氧化障碍有关。早期患者仅有恶心、呕吐、头痛、乏力等一般症状，1～2周后病情骤然加剧，出现全身性黄疸、少尿、凝血功能障碍、爆发性肝肾功能衰竭，可引起早产、死胎、死产等不良妊娠结局。妊娠期急性脂肪肝引起肝脏严重损伤，产生大量毒性代谢产物，这些毒性物质堆积于体内又会加重肝细胞坏死，形成恶性循环。妊娠期急性脂肪肝一旦确诊后应在最短时间内纠正凝血功能障碍，清除血浆毒性物质，无论胎儿存活或死亡，均立即行剖宫产术终止妊娠[4]。
人工肝是通过血浆置换法清除重症肝病患者体内的大量内毒素和氧自由基等毒性物质，采用正常人新鲜血浆代替重症肝病患者血浆，调节水、电解质和酸碱平衡，改善机体免疫功能，重建内环境稳定状态，并可改善主要脏器的血液灌流，形成一个良性循环。通过补充大量的凝血因子改善凝血功能，补充白蛋白、免疫球蛋白等生物活性物质增加抗感染能力，迅速改善肝肾功能，使损伤的肝细胞得以再生，最终获得生存的希望[5]。
本研究中患者经人工肝治疗后TBiL、ALT、AST等肝功能指标和BUN、Scr等肾功能指标均明显下降，未发生一例孕产妇死亡，2例围产儿胎死宫内。这一结果表明：采用人工肝治疗重症妊娠期急性脂肪肝可迅速改善患者肝肾功能，对保障母婴安全具有重要的临床意义。
参考文献
[1]史东阳，张丽.急性妊娠脂肪肝合并肝衰竭3例治疗体会[J].内科急危重症杂志，2013，19（49）：49～50.
[2]陈玲，彭影，赵卫东.人工肝和（或）血液净化在妊娠期急性脂肪肝中的临床应用[J].安徽医药，2011，15（2）：209～210.
[3]赵士兵，何先弟，汪华学，等.人工肝联合CRRT治疗妊娠急性脂肪肝[J].中华全科医学，2010，8（12）：1503～1504.
妊娠期急性脂肪肝范文第4篇
关键词 急性妊娠脂肪肝 晚期 诊断 妊娠
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.124
资料与方法
1999年3月～2009年3月收治急性妊娠脂肪肝16例,年龄20～36岁,平均248岁;初产妇14例,经产妇2例;发病于妊娠32～40周,平均372周;单胎13例,双胎2例,3胎1例。孕产妇死亡4例,病死率为25%;围生儿存活13例,胎死宫内2例,新生儿死亡1例,死亡率为187%;病程3～30天,平均21天。
临床表现:16例初发病时均以消化道症状为主,主要表现有恶心呕吐、纳差、乏力,3天后出现巩膜及皮肤黄染,伴发鼻衄、皮下出血7例,肝性脑病4例,少尿3例,播散性血管内凝血(DIC)2例。
实验室检查:16例均出现多脏器损害,包括肾功能异常、电解质紊乱、凝血功能障碍等,有特征性检查结果:白细胞(WBC)高达(16～45)×109/L,平均192×109/L;血小板(Plt)下降明显,(17～96)×109/L,平均602×109/L;凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)显著延长,PT 86～366秒,平均318秒,APT 68～1366秒,平均568秒;肝功能异常:ALT 52～1436IU/L,平均3626IU/L,AST 86～318IU/L,平均166IU/L;血清胆红素明显升高,总胆红素(TB)178～468μmol/L,平均2322μmol/L;直接胆红素(DB)86～286μmol/L,平均146μmol/L,而尿胆红素均阴性;低蛋白血症明显AlB20～28g/L,平均22g/L;肝炎病毒标志物均阴性;12例有低血糖,空腹血糖16～36mmol/L,平均26mmol/L;肾功能:尿素氮(BUN)12～17mmol/L,平均142mmol/L,肌酐(Cr)1679～419μmol/L,平均2642μmol/L;B超:肝实质呈弥漫点状高回声,回声明显减弱,肝内管结构模糊,大小正常。CT:肝脏密度减弱12例。
诊断:本组均以结合临床表现和典型的实验室检查结果,B超及CT检查以及排除各种病毒性肝炎及其他肝病而作出AFLP的诊断。
治疗及转归:一旦确诊或高度怀疑本病,均常规按急性肝功能衰竭给予内科积极处理的同时积极予以能同时迅速终止妊娠。其中14例入院后2～10小时行剖宫产术,2例于1～3天内阴道分娩,产后出血500～2500ml。2例终止妊娠后24小时内死亡,1例自然分娩因产后出血出现DIC后死亡。1例治疗过程中出现呼吸衰竭死亡。其余病人剖宫产后均出现病情不同程度加重,经综合治疗后逐渐治愈。
讨 论
急性妊娠脂肪肝(AFLP)是一种罕见的原因不明的并发症,常发生于妊娠中晚期,偶有报道见于22周[1]。发病率1/13 000～1/17 000。该病常发生于初产妇,多见于男胎及多胎妊娠,以妊娠35周后发病常见[2]。
总结上述情况,建议临床上如出现以下表现应诊断或高度怀疑AFLP:妊娠晚期急性起病,进展迅速,短期内出现多脏器功能损害;出现消化道症状伴进行性黄疸;孕妇无肝病史及肝炎接触史,各种肝炎标志物阴性;无毒物接触史;实验室检查:外周血白细胞增加,有时可见幼红细胞,其来源为肝内髓外造血,是诊断本疾病的敏感指标,外周血涂片可见破碎红细胞。血清胆红素增高而尿胆红素常阴性。血清转氨酶增高,常出现胆酶分离。尿酶增加。血蛋白减少,常出现白/球比例倒置,血糖降低,DIC指标异常[3];B超提示肝区弥散的密度增高,呈雪花状,强弱不均,有“亮肝”之称,有肝萎缩者可见肝脏缩小。
本病治疗的关键是及早终止妊娠,一旦确诊或高度怀疑AFLP,均应尽快终止妊娠。终止妊娠后给予内科治疗按重症肝脏衰竭处理原则处理,必要时行人工肝支持治疗,多数患者可以治愈。
参考文献
1 吕荣福.妊娠急性脂肪肝的研究进展.临床肝胆杂志,1993,9:57-5.
妊娠期急性脂肪肝范文第5篇
[关键词] 妊娠急性脂肪肝；肝功能；肝性脑病；多脏器功能衰竭
[中图分类号] R575 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-036-03
Clinical analysis of 16 cases acute fatty liver of pregnancy
LIU Lixia
MCH hospital in Jiaozuo City, Henan Province, Jiaozuo 454001, China
[Abstract] Objective: To study the acute fatty liver (AFLP) pregnancy early diagnosis, treatment and prognosis related questions. Methods: Maternal and Child Health Hospital in Jiaozuo City, June 1999 to June 2009 10 years admitted with acute fatty liver of pregnancy, clinical data of 16 patients were retrospectively analyzed. Results: ①The risk factors for pregnant women with AFLP, third trimester for liver and kidney function, myocardial enzymes and liver ultrasound, could be screened out of some very early cases. ②Importance of AFLP early clinical manifestations, laboratory and imaging tests, early diagnosis and timely termination of pregnancy, could significantly reduce maternal and infant mortality. ③AFLP prognosis and the length of the course, the longer the duration the higher mortality rate, duration of less than 7-14 d the death rate was low, the course more than 14 d mortality rate was significantly higher; more with disease severity, if combined with low blood glucose, coagulation disorders, jaundice more than 1 week the death rate was higher. Conclusion: Early diagnosis and prompt termination of pregnancy, active medical treatment is to improve the overall prognosis of the key female children. AFLP and duration of disease, the prognosis, the longer the duration the higher mortality rate, but with the severity of disease, particularly with severe hypoglycemia, coagulation dysfunction, jaundice more than 1 week the death rate is higher.
[Key words] Acute fatty liver of pregnancy; Liver function; Hepatic encephalopathy; Multiple organ failure
妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠期特有的疾病，是好发于妊娠晚期的严重并发症，它起病急骤，病情凶险，母婴死亡率极高，孕妇死亡率高达90%，近年来随着对本病的进一步认识，AFLP的发病率有所增加，也由于早期诊断、及时治疗和终止妊娠，母儿预后有明显改善，死亡率下降至80%。早期诊断、尽早终止妊娠、及时治疗是治疗本病的关键，是降低死亡率的关键。本文对本院近10年来发生的AFLP患者的临床资料进行分析，旨在探讨该病的早期诊断及治疗方法，降低母婴死亡率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1999年6月~2009年6月本院收治16例AFLP患者，同期分娩产妇24 418例，发病率为0.065 5%。孕妇年龄21~35岁，15例为初产妇，1例为经产妇，发病孕周26~39周；单胎14例，双胎妊娠2例（龙凤胎1例，双男胎1例），男胎15例，女胎3例。
1.2 临床表现
16例患者14例出现恶心、呕吐、厌食、乏力、口渴、喜冷饮，2例仅表现为厌油腻，13例出现黄疸，16例均出现肝肾功能及心肌酶谱异常，其中合并妊娠期高血压疾病12例，有情绪改变4例，肝性脑病4例，低蛋白血症6例，产后出血5例，低血糖4例。平素健康，均无肝炎病史。
1.3 实验室检查
16例患者的实验室检查主要表现为：谷丙转氨酶（ALT）轻-中度升高，在316~824 U/L；天冬氨酸转移酶（AST）中度升高，为468~716 U/L；总胆红素升高，为76~448 μmol/L，以直接胆红素升高为主，在64~371 μmol/L；尿素氮升高至8~39 mmol/L、肌酐升高至362~660 μmol/L，尿酸升高至520~1 450 mmol/L，尿胆红素阴性；白细胞升高至（12.3~17.8）×109/L、血小板减少10例，在（46~145）×109/L，4例出现低血糖，在1.8~3.5 mmol/L，低蛋白血症，总蛋白在45~55 g/L，清蛋白在29~32 g/L，甚至出现球白倒置。乳酸脱氢酶升高至408～723 U/L，α-羟丁酸脱氢酶升高至398～546 U/L。
1.4 影像学检查
超声是最常用的检查方法，它具有无创、方便、易于接受等优点。16例患者全部进行了腹部超声检查，14例发现肝实质回声光点明显增强，呈雪花状、强弱不均，称为“明亮肝”。
1.5 诊断标准
①妊娠晚期突发消化道症状：厌食、恶心、呕吐、口渴、喜冷饮和黄疸，可合并上腹痛，严重时出现水肿和腹水。②继消化道症状之后出现黄疸，且逐渐加重。③继黄疸之后出现情绪改变：如烦躁、易怒、谵妄、精神萎靡、嗜睡等改变，终止妊娠后24 h内迅速出现烦躁、嗜睡、昏迷。④肝肾功能受损表现：早期表现为谷草转氨酶升高，而谷丙转氨酶升高不明显，病情发展迅速，转氨酶轻到中度升高，碱性磷酸酶明显升高，可达10倍以上，总胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主，但尿胆红素阴性，它和低血糖是AFLP特征性的表现。血清学检查排除肝炎及药物性、中毒性或其他肝病。⑤凝血机制障碍：表现为血小板减少、凝血酶原时间延长、部分凝血酶原时间和纤维蛋白原减少。⑥肝活检：病理符合AFLP改变是确诊的金标准。典型的病理变化为肝细胞弥漫性微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显。HE及油红O染色可见肝细胞脂肪变性形成空泡，肝细胞呈气球样变，肝血窦内出现嗜酸小体。临床诊断符合前3条即可确诊。
1.6 具体治疗方法
16例患者均在1~2 d内作出AFLP的临床诊断，均在明确诊断后的24～48 h内终止妊娠，16例中12例剖宫产终止妊娠，3例出现宫缩经阴道分娩，16例患者中4例患者终止妊娠后病情明显好转，黄疸减轻、肝肾功能好转，经应用强力宁、茵栀黄等药物保肝、降酶治疗10~14 d出院，转氨酶2周降至正常，其余12例产后24 h内出现黄疸加深、少尿，给予强力宁、茵栀黄积极保肝、降酶退黄治疗，2例产后出血、DIC，出血量达2 000~2 500 ml，行子宫切除术，给予去白红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等纠正贫血，应用头孢三代抗生素或青霉素类预防感染等对症支持治疗，8例14~21 d痊愈出院，其余4例患者出现肝性脑病表现、肝肾功能衰竭、电解质紊乱，行保肝降酶退黄、导泻治疗，4例因出现氮质血症（BUN>21.4 mmol/L，或Cr>442 μmol/L或BUN每日升高8.9 mmol/L或Cr每日升高超过176.8 μmol/L）、高钾血症（血钾大于6.5 mmol/L或每日升高1 mmol/L）、水钠潴留，共行透析治疗14次，最终4例患者经抢救无效死亡，1例放弃抢救死亡，2例死于肝肾功能衰竭、肝性脑病，1例死于高钾血症、循环衰竭。
2 结果
16例患者其中死胎5例，其中2个为双胎，一胎死宫内，一胎儿窘迫，出生后另一新生儿均死亡，其余11例新生儿均存活，孕妇12例存活，4例死亡，其中1例家属放弃治疗后死亡，2例死于肝肾功能衰竭、肝性脑病，1例死于高钾血症、循环衰竭。12例存活患者中发病至分娩时间小于1周者4例，7~14 d者8例，黄疸9例，均小于8 d，4例死亡患者均于出现黄疸后大于8 d终止妊娠、有低血糖、凝血功能障碍。故早期诊断、尽早终止妊娠、及时内科综合治疗是治疗本病的关键，是降低死亡率的关键。AFLP的预后与病程长短有关，病程越长死亡率越高，更与病情严重程度有关，特别合并严重低血糖、凝血功能障碍者、黄疸1周以上者死亡率更高。
3 讨论
近年来，AFLP的发病率呈增高趋势，因该病目前还没有产前治愈的报道，只有迅速终止妊娠后肝功能才有可能恢复，才能减轻肝脏负担，提高母儿存活率。从本资料回顾中亦说明，重视AFLP的早期诊断，及时终止妊娠，对保证孕产妇安全，提高围生儿的存活率有重要意义。
3.1 病因
AFLP病因不明，可能与妊娠引起的激素变化有关，妊娠引起的激素变化，使脂肪酸代谢发生障碍，致使游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰腺、脑等其他器官，造成多脏器损害。近年来已有多例复发病例和其子代有遗传缺陷报道，故有人提出可能是先天性遗传性疾病；此外，病毒感染、中毒、药物（如四环素）、营养不良、妊娠期高血压疾病等对线粒体脂肪酸氧化的损害作用有关[1]。近年来的研究表明，胎儿存在长链3-羟酰辅酶A脱氢酶（LCHAD）缺陷，与母亲孕期AFLP、HELLP综合征等孕期不良并发症的发生演变有关[2-3]。
