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肝胆外科实习个人总结范文第1篇
关键词：PBL；LBL教学模式；肝胆外科；临床带教；应用
临床带教属于肝胆外科当中较为重要的一个环节，同时还是学生理论联系实践的重要时期。临床带教质量不仅会对学生毕业质量产生直接影响，而且还会对医疗机构整体服务水平造成影响，因此必须严格把握肝胆外科临床带教环节[1]。鉴于此，笔者将66名肝胆外科学生随机划分成两个组，给予两组研究对象分别实施LBL教学和PBL教学，旨在总结肝胆外科临床带教中的最佳教学模式，取得了显著研究成果，现将研究程序进行详细报道。
1 资料与方法
1.1一般资料 资料选自2014年1月～5月在本院肝胆外科中接受临床带教的实习学生66名，患者男女比例为37：29；年龄在22～24岁，学生平均年龄约（23±0.53）岁。将66名实习生视作研究对象，并随机分成两个组，组均学生数量为33名，两组研究对象性别与年龄等相关资料中的比较均无明显性差异（P>0.05），可进行比较。
1.2方法 对照组研究对象以LBL教学模式作为主要选择，即课后在教师的指导下复习肝胆外科相关理论知识，并完成相关临床工作。在此环节，若教师发现学生出现任何错误或问题，需予以及时纠正和解决，同时详细解释肝胆科临床当中的相关知识点，提升学生对于理论知识的认识。
实验组研究对象在采取LBL教学模式的基础上，联合PBL模式作为主要教学方式。①由带教教师准备与肝胆外科临床相关的图片和病历资料，并构思带教内容与程序，以提问的方式开展带教环节；②在设计问题时，问题的难度应当逐渐递进，加强知识点间的逻辑性与关联性，有机结合临床实践知识与基础知识，并重视学科间的相互渗透；③确保所提问题与实际病理情况之间的吻合度，查看所选病例的诊断标准与诊断依据是否齐全；④以座谈会的方式，定期组织学生进行学术探讨，频率控制为1w/次。由学生间相互交流临床实践感受，并在查阅相关文献后叙述自身观点，由带教教师收集与整理学生观点后，作出总结。
1.3观察对象与疗效评定指标
1.3.1观察对象 对比及分析两组研究对象的总成绩及总满意度。
1.3.2疗效评定指标 采取百分制计对学生成绩进行准确考核，考核内容包含3个方面：①考察学生询问病情、常规体检、病理报告书写等方面的能力。该内容占总成绩的30%；②考察理论知识，该部分占总成绩的40%；③考察学生的临床实践能力，即缝合、换药、打结、拆线以及无菌操作等，该部分占总成绩的30%。再以问卷调查的形式调查学生对教学程序的满意程度，以非常满意、满意及不满意作为评价指标[2]。
1.4统计学分析 通过SPSS18.0统计学软件分析以及处理本组研究数据，通过（x±s）代表一般资料，通过χ2检验计数资料的对比，组间数据对比差异明显，具有统计学意义以P
2 结果
2.1两组研究对象总成绩对比 实验组研究对象的总成绩为（89.2±6.01）分，对照组研究对象的总成绩为（79.2±4.09）分，组间比较具有显著差异（P
2.2两组研究对象实习满意程度对比 实验组研究对象对于实习工作的满意程度为96.97%，对照组研究对象对于实习工作的满意程度为81.82%，组间比较具有显著差异（P
3 讨论
PBL模式强调以学生作为中心，以问题作为基础，同时以教师作为引导，以小组讨论、自学作为主要方式的一种教学方法，帮助学生以临床实践的模式提高自身对于疾病的认识，达到理论基础和临床实践相结合的带教目标。PBL模式能够提升学生的实践能力，通过激发其学习兴趣，可有效提升其思考能力、记忆力和归纳能力等[3]。临床医学注重经验科学与实践科学，因此在肝胆外科临床带教中，通过对PBL模式的合理利用，由带教教师准备充分的素材，带领学生查阅临床资料，再对知识点进行消化、整理及吸收，从而增强其自主学习的能力。而在小组讨论环节，有助于学生找到学习中的各种问题，并在此问题的基础上提出各种新问题，对于培养其批判性精神具有促进作用。同时，该教学模式还能培养学生的合作意识，达到教学互动的标准，能有效提升学生的综合能力[4]。
在本次研究中，笔者将66名实习学生随机划分成两个组，分别以LBL教学模式及PBL教学作为主要方式，采取PBL教学的实验组研究对象总成绩与实习满意程度都优于对照组，组间比较具有显著差异（P
参考文献：
[1]罗放，吴小建，王学虎，等.PBL教学模式联合临床路径在肝胆外科临床教学中的应用[J].西北医学教育，2014，22（03）：581-583.
[2]罗阳，樊玉婷，周传艳，等.浅析PBL结合LBL教学模式在临床检验实习带教中的应用[J].国际检验医学杂志，2013，34（12）：1622-1623.
肝胆外科实习个人总结范文第2篇
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-7-0050-01
【摘 要】 由于青藏高原独特的地理环境和人文环境，各类疾病的发生、发展和治疗均与内陆低海拔地区有所不同。高原地区地广人稀、居住分散、交通不便，加之经济发展较内陆地区滞后，信息闭塞及宗教因素等原因，很多疾病的发病及预后有着较为显著的特点，胆道疾病的发生发展亦是如此，高原特殊的自然环境，饮食习惯等对胆道本身的病理改变和身体的代谢活动也就不同。本文试图通过高原地区胆道结石病的特点及治疗方法和胆道外科的发展现状，使高原地区胆道结石病的治疗前景更加广阔。
【关键词】高原地区 胆道结石 胆道外科 发展现状
1 高原地区胆道疾病的特点
1.1 世居高原民族主要以游牧为主，其主食是牛羊肉、乳制品等，极少食用蔬菜，并有大量饮酒的习惯，因此胆固醇含量高，加上高原地区气候干燥，日照时间长，蒸发量大等因素，体内胆固醇含量增多，过高的胆固醇从胆汁中沉淀析出，积聚成结石，因此青藏高原地区胆道结石的病人以胆囊结石为多见，且多数系胆固醇结石。
1.2 因世居高原民族特别是游牧人群因其饮食特性很少种植蔬菜，也没有用粪尿浇灌蔬菜的习惯，同时也很少食用蔬菜，即使是半农半牧的居民也不用新鲜粪便浇灌地，加之高原缺氧，太阳辐射强，气候干燥自然环境不利于细菌、蛔虫卵等微生物的生长，因此胆道蛔虫症等在青藏高原较为罕见，也未见此类报道。
1.3 由于结石形成的位置等因素，高原地区发生急性梗阻性化脓性胆管炎较少，因胆管狭窄引起的梗阻也较少。另外因饮食较为单调，情绪上的稳定也是急阻脓性胆管炎少发的因素之一，虽然胆囊结石的病人约有30％可能出现黄疸，甚至因交通不便或其他原因就诊太晚而造成胆囊穿孔等，却很少有梗阻性化脓性胆管炎发生。
1.4 因高原地区特有的居住特点和交通不便等因素，病人常有病史长，均有反复发作的病史，而且常以胃病为主诉就诊，因此胆囊及胆总管周围和十二指肠韧带多呈炎性、充血、粘连、肥厚及纤维化改变。有部分患者有胆囊管短缩，甚至和胆总管融合等情况，会给手术治疗时造成困难。
2 高原地区胆道结石病的治疗及发展现状
2.1 传统治疗方法
2.1.1 一般来说对病程较长，全身情况较差的患者或中毒症状明显的患者应采用胆囊造口术，引流感染灶，使病人度过危机，胆囊造口术也可应用于胆囊局部炎症重、渗血多、解剖界限不清，并且技术、设备条件不允许作其他手术的患者。
2.1.2 绝大多数病人可行胆囊切除术，切除方法有顺行法和逆行法两种。其中顺行法较为常用，采用此法手术时必须了解胆囊管、胆总管和肝总管三者的解剖关系，并且应注意操作时避免误伤肝右动脉。
当因炎症等原因造成解剖关系不清时可采用逆行法切除胆囊。
在行胆囊切除时由于可能同时存在胆总管结石，因在行胆囊切除术的同时行胆总管探查T形管胆总管外引流术。
2.1.3 有肝内胆管结石的患者可行高位胆管切开取石术。对于肝内多发结石和泥沙样结石的患者由于很难一次手术取尽，应行内吻合引流术，以利于余结石排入肠道，以及通畅胆流控制感染，防止结石新生。对于肝内胆管结石病变局限于一叶并合并有肝萎缩者可切除病变的肝叶；同时行内吻合引流术。
2.2 腹腔镜手术的开展及应用
2.2.1 腹腔镜胆囊切除术（LC） LC在内地已经较普及，内地许多县、市级医院均购置了腹腔镜设备，LC是他们开展的主要腹腔镜手术。高原地区因其经济、文化、信息产业等发展均较滞后，未能普及LC，但大部分三级医院和部分市级医院也购置了腹腔设备，并已熟练开展手术。LC的适应症已由慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉扩大到急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、萎缩性胆囊炎等，LC已成为治疗良性胆囊疾病的“金标准”术式。但腹腔镜胆囊切除术的适应症因设备条件、手术者技术的熟练程度和经验而不同。LC术中避免胆道损伤至关重要，因此应做到显露“三管”（胆囊管、肝总管和胆总管），明确三管关系，对于肝总管显著困难时还可行术中胆道造影，发展残留结石，做到万无一失。
2.2.2 腹腔镜胆总管手术 随着腹腔镜技术的熟练掌握，胆总管结石的治疗方式已由原来的开腹胆总管切开取石，T管引流转变为腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合，或腹腔镜下胆总管切开取石，T管引流，或腹腔镜下经胆囊管胆道镜取石，或LC术前、术中或术后行ERCP＋EST取出胆总管结石，但是对于胆总管结石大于1.5cm行ERCP＋EST比较困难。
2.2.3 腹腔镜下胆肠吻合术 虽然胆管口径小，胆管壁薄，行胆肠吻合比较困难，而且术后发生胆漏的可能性较大，但对于熟练掌握腹腔镜下缝合技术的医师来说，腹腔镜下大口径胆肠吻合术应该是一个发展方向。
参考文献
［1］ 李立波，蔡秀军，魏琪.腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的临床研究［J］.中华普通外科杂志，2004,19:79-81.
肝胆外科实习个人总结范文第3篇
关键词：教学查房；临床实习；中医院校
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）05-0230-02 随着现代科技的迅猛发展及新兴学科的兴起，中医高等教学也迎来了良好的机遇，在传统中医教学的基础上，现代学科的渗透和教学法的革新和拓展，大大提高了中医的理论教学质量和教学效果。临床毕业实习是整个医学教育过程中不可缺少的重要一环，这一期间，不仅要进一步巩固医学基础知识和提高临床实践能力，还要逐步培养良好的职业道德，确立正确的人生观和价值观；而培养临床能力又是整个实习过程中的核心任务。因此，学生中医临床能力的优劣直接关系到中医人才培养质量的高低[1]。回顾当今中医实习生在临床实习期间的现状，不难发现，由于在竞争激烈的医疗环境下，他们面临着考研、就业等问题的困惑和忧虑，部分实习生忽视临床实习，把临床实习当作走过场，认为在将来工作时可以弥补之；有的实习生把考研复习当成临床实习阶段的主要任务，还有部分实习生为毕业分配而奔波，使一些中医学毕业生的实习质量呈现严重滑波趋势，给学校、医院的教学管理带来了一定的难度[2]。因此，如何调整中医专业学生的培养模式，提高中医学生的临床能力，是中医临床教学改革中十分值得研究和亟待解决的问题[3]。根据中医学的特点，我科室进行了一些教学模式的探索，现将我科室的带教模式汇报如下。
一、教学查房流程
1.查房前准备。带教老师提前选择典型病例，提前3天告知患者和学生，学生应以5人为宜；学生查房前温习好相关的课本知识，并熟悉病例，查房前要洗手、准备查体器械、消毒液等。
2.讲解病史。站位：带教老师站在患者的右侧、头侧，被查的实习医师站在患者的右侧、足侧。首先由带教老师讲解病人的病史及治疗经过。例如：患者苏××，女性，21岁，以“尿黄1周。身目黄染1天”为主诉，于由门诊拟“黄疸”诊断收入院，今天是入院第2天。现汇报现病史如下：患者自诉1周前无明显诱因下出现尿黄，无发热，无食欲不振，无倦怠乏力，未予治疗，2天前开始出现身目黄染，呈进行性加深。现为求进一步系统治疗，于昨日来我院就诊。入院诊断“急黄”入院症见：身目黄染，倦怠乏力，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，口干口苦，无头晕头痛，无心慌胸闷，无腹痛腹泻，纳寐差，尿黄，尿量可，大便调。治疗方案：患者入院后中医治以清热、利湿、退黄之法，辅助给予前列地尔注射液改善肝脏微循环、腺苷蛋氨酸注射液退黄、复方甘草酸苷注射液以保肝降酶。
3.查体。体格检查，包括中医的望、闻、问、切和西医的望、触、叩、听。第一步先由带教老师讲解什么是中医的四诊和西医的四诊，在运用中医的四诊和西医的四诊时该注意什么，随后由实习医师逐个通过中医的四诊来重新获取病史：（1）通过“望诊”观察病人的神、色、形、态的变化，对病人面目、口、鼻、齿、舌和苔、四肢、皮肤进行观察，以了解病人的“神”。（2）通过“闻诊”就是听病人说话的声音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等的声动，还要以鼻闻病人的体味、口臭、痰涕、大小便发出的气味。（3）通过“问诊”就是问病人起病和转变的情形，寒热、汗、头身感、大小便、饮食、胸腹、耳、口等各种状况。（4）通过“切诊”，就是通过切脉以感觉脉象和以手触按病人的体表病症部分，察看病人的体温、硬软、拒按或喜按等，以助诊断。并将四诊合参得到的信息详细记录。如：望诊神清，目黄，身黄如金，形体消瘦，舌红，苔黄腻，边有齿痕；闻诊语声清晰，气息调匀；问诊乏力，腹泻，右胁肋部胀痛，口干、口苦，纳寐差，小便色黄；切诊脉浮数。第二部进行西医四诊即“视触扣听”，只需要学生做本专科的体格检查及西医的腹部查体。例如：腹部皮肤黄染，腹部平坦，未见胃型及肠型；听诊肠鸣音3～4次/min，未听及异常血管杂音，无振水音。叩诊全腹呈鼓音，右侧锁骨中线叩诊肝区，肝上界位于右侧锁骨中线第六肋间，肝下界位于右侧肋缘，肝区无叩击痛，莫非氏征阳性，叩诊全腹无移动性浊音；触诊逆时针触诊全腹，腹软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，双手法触诊肝脏，无压痛，触诊脾脏，未见异常。
4.病例分析与讨论。教师：黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中白睛黄染尤为本病重要特征的病症。首先是必须有目黄、身黄、小便黄等主证，其次是常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等兼证；另外常有比较明确的病史。黄疸的病因学比较复杂，但是有规律可循。中医方面：按黄疸的病因分：（1）外感时邪外感湿浊、湿热、疫毒等时邪自口而人，蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热熏蒸于脾胃，累及肝胆，以致肝失疏泄，胆液不循常道，随血泛溢，外溢肌肤，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黄，而成黄疸。若疫毒较重者，则可伤及营血，内陷心包，发为急黄。（2）饮食所伤饥饱失常或嗜酒过度，皆能损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，随脾胃阴阳盛衰或从热化或从寒化，熏蒸或阻滞于脾胃肝胆，致肝失疏泄，胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤而发黄。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，……身体尽黄，名曰谷疸。”（3）脾胃虚弱素体脾胃虚弱，或劳倦过度，脾伤失运，气血亏虚，久之肝失所养，疏泄失职，而致胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤，发为黄疸。若素体脾阳不足，病后脾阳受伤，湿由内生而从寒化，寒湿阻滞中焦，胆液受阻，致胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤，也可发为黄疽。此外，肝胆结石、积块瘀阻胆道，胆液不循常道，随血泛溢，也可引起黄疽。黄疸的发病，从病邪来说，主要是湿浊之邪，故《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“黄家所得，从湿得之”的论断；从脏腑病位来看，不外脾胃肝胆，而且多是由脾胃累及肝胆。黄疸的发病是由于内外之湿阻滞于脾胃肝胆，导致脾胃运化功能失常，肝失疏泄，或结石、积块瘀阻胆道，胆液不循常道，随血泛溢而成。病理属性与脾胃阳气盛衰有关，中阳偏盛，湿从热化，则致湿热为患，发为阳黄；中阳不足，湿从寒化，则致寒湿为患，发为阴黄。至于急黄则为湿热夹时邪疫毒所致，也与脾胃阳气盛衰相关。不过，正如《丹溪心法·疸》所言：“疸不用分其五，同是湿热。”临床以湿从热化的阳黄居多。阳黄和阴黄之间在一定条件下也可相互转化，阳黄日久，热泄湿留，或过用寒凉之剂，损伤脾阳，则湿从寒化而转为阴黄；阴黄重感湿热之邪，又可发为阳黄。西医方面可分为：1.溶血性黄疸由于大量红细胞破坏，致使血中非结合胆红素生成增多，超过了肝脏的处理能力，同时，溶血性疾病削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，导致非结合胆红素在血中滞留而出现黄疸。溶血性黄疸系由各种溶血性疾病所致，包括：（1）先天性溶血性贫血，如海洋性贫血；后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血，新生儿溶血，蚕豆病等。（2）肝细胞性黄疸由于肝细胞受损致肝脏处理胆红素代谢的能力下降，血中非结合胆红素增加；另一方面，因肝细胞坏死或胆汁排泄受阻，转化成为结合胆红素返流入血，血中结合胆红素亦增加从而出现黄疸。常见病因有病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化，传染性单核细胞增多症，钩端螺旋体病，败血症等。（3）胆汁瘀积性黄疸由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血。胆汁瘀积分为肝内性和肝外性。前者常见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫、原发性胆汁瘀积性肝硬化，药物性胆汁瘀积等；后者常见于胆总管结石、狭窄、水肿、肿瘤、蛔虫等。（4）先天性非溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸。临床上常与与萎黄进行鉴别。①病因上，黄疸的发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；而萎黄的发病与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关。②病机上，黄疸为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；而萎黄为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养。③症状上，黄疸的主证为身黄、目黄、小便黄；而萎黄的主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。该患者的病因为积证引起；病机为湿遏瘀阻、胆汁泛溢肌肤；有身黄、目黄、小便黄症状，故与萎黄可与鉴别。
二、教师总结
黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血6种，但其中以湿邪为主。由于黄疸起病急、传变快、预后差等特点，辩证论治往往不易把握，给本病的治疗带来很多的困难且临床疗效不甚令人满意。本科在总结前人治疗经验基础上，提出辨病论治疗黄疸，并首次完整提出黄疸“毒邪病因”新学说，认为本病基本病因病机为外感湿热疫疠之毒邪（外因，始动因素），毒热炽盛，痰毒内闭，痰火交攻，热迫心营，脉络瘀阻，清窍受蒙，三焦不利，正虚邪陷；其主病位在肝，横连于胆，克伐脾胃，上行于脑及心包，下涉于肾，血脉受损，三焦俱病。提炼出有效方剂——解毒化瘀系列方，经多年临床验证该方具有良好的临床疗效。并根据中医治未病思想，提出“截断逆转”法治疗本病，预防疾病向脑、肾、脾、肺、心等脏腑传变，阻止疾病的恶性进展。
三、讨论
中医学是一门实践性极强的应用学科，临床上的大量经验和知识，必须靠中医专业学生自身在临床实践中获得和掌握，因此学生必须参加大量的临床实践，在医疗工作实践中不断增长自己的才能，提高操作技能和临床诊治能力。中医临床教育多年来延续着基础课—专业课—临床实习三段分割的传统模式，虽然强调“早临床、多临床、反复临床”，但缺乏有中医特色的实习和教学管理模式及质量监控体系，培养出的学生动手能力差，缺乏中医临床辩证思维能力。另一方面，随着医疗体制改革的不断深入，医院生存压力的加大，学校招生规模的不断扩大和毕业生就业难，临床带教工作中出现了重医轻教、重西轻中，老师带而不教、学生做而无用等问题。而学生从课堂教学到临床实习不仅面临大量中西医基础与临床知识，还有繁多的理化检查项目的适应症及意义分析，病历的书写和各种记录的完成，实习生无疑是紧张而慌乱的。
“宽口径、厚基础、强能力、高素质”的中医人才培养模式，是在广泛而深入地分析国际国内社会经济、科技发展趋势以及世界医疗模式的发展趋势的情况下适时提出的，这一模式已经得到许多中医教育管理者、教育研究人员和高等中医院校教师的广泛认同[4]。高等中医教育的发展，关键是人才的质量，而人才质量的关键环节在于临床能力培养[5]。毕业实习是医学生跨入临床医疗工作的第一步，也是临床医生生涯的起点。在这一年当中，不仅要进一步巩固和掌握自身的中医基础知识，更重要的是培养自己的临床思维、增强自己的临床技能操作能力、提高自己对疾病的诊治能力，即临床能力。因此，学校在毕业实习这段时间里对学生的培养显得尤为重要和关键。在科技飞速发展、国际间交流日益频繁的背景下，采取多种手段和途径来提高中医学本科生临床实践的综合能力，培养他们的临床思维、提高他们的诊疗水平以及医患沟通能力，增强他们更新医学知识的能力，会有力地推动我国中医学创新型人才的培养和成长。因此，规范中医专业学生临床能力的培养模式，是培养优秀中医人才的关键和保障。
参考文献：
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[2]杨剑明.中医专业实习生现状及存在的问题[J].中国医药指南，2010，8（21）：166-167.
[3]钱静，朱虹，郑陆驿.中医专业毕业实习存在的问题及对策探讨[J].中医药管理杂志，2009，17（6）：526-527.
[4]凌昌全，王丽娜.关于中医本科教育的几点思考[J].医学教育探索，2009，8（10）：1193-1195.
肝胆外科实习个人总结范文第4篇
[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）14-0121-06
[Abstract] Clinical probation is critical phase that medical students combine the theory of the study with the clinic to cultivate clinical comprehensive ability after learning the basic knowledge of medicine.Due to the increasing awareness of patients' self-protection and the enrollment of colleges，the traditional medical teaching methods have obviously shown its shortcomings. Meanwhile，the medical teaching methods are constantly innovating and diversifying.In order to effectively improve students' clinical comprehensive ability and the quality of teaching in clinical probation in hepatobiliary surgery， we propose that applicate "PBL combined with simulated diagnosis and treatment" model as the main teaching method in surgical probation. The combination of PBL with simulated diagnosis and treatment is an effective way to enhance the quality of teaching in hepatobiliary surgery， which highly improves the students' interest and enthusiasm in study.
[Key words] Probation； PBL； Simulated diagnosis and treatment； Teaching method
医学是一门实践性很强的学科，其中肝胆外科学是现代临床医学中发展非常迅速的一门前沿医学分支，有机结合了基础医学理论和临床实践技术。相较于其他外科专业，肝胆外科更是有着自己与众不同的诊断方法与治疗措施。随着近几十年来新的医学技术的兴起和快速发展，肝胆外科在整体的诊疗技术中也得到了明显提升。由于高校不断扩招以及患者逐渐增强的自我保护意识，传统的医学教学方法由于其多方面的局限性渐渐被新的教学方法所替代。如继续按传统教学，医学生对临床知识点需死记硬背，难以有效地提高学生的学习兴趣与积极性。同时，新的教学模式也在不断改革创新，呈现出丰富而多样化的趋势。因此在教学方面面临着各式各样的挑战与阻碍，这就需要不断更新临床教学中的新技术与新理论，同时积极探索发现新的教学方式，这样才能及时跟上时代紧凑的步伐，适应学科的快速发展。临床见习是连接医学基础理论与临床实践的桥梁，亦是临床教学中必不可缺的重要部分，其主要的目的是使学生在教师的指导下，能够初步了解医院工作环境，学习如何同患者合理沟通以及如何适当调节和处理医患关系，在见习中熟悉掌握外科中常见病与多发病的诊断方法与治疗原则，为将来临床实习甚至工作奠定稳固的基础。如何调整、改进教学方法，能够使学生尽早地融入临床角色，从而达到预期的教学效果，一直都是引起我们深思并为之努力奋斗的方向[1]。因此，我们将PBL结合模拟诊疗教学模式引入见习带教中，以提高肝胆外科见习教学的质量。
1 PBL教学法
1.1 PBL简介
基于问题的学习即Problem-based learning（PBL）教学法是以设计问题为基础，以学生为中心，在教学过程中，通过建立小组形式，并在带教老师的参与指导下，围绕一些特定的医学专题或是某一具体的病例诊治问题，进行开放性学习与研究的过程。PBL教学模式于1969年由美国神经病学教授Barrows首次引入医学教育领域[2]。此教学方法与传统以授课为基础（Lecture based learning，LBL）的教学方式有着明显差异，PBL提倡以学生自主学习为主，教师点评为辅，而并非像传统教学强调以教师讲授为主。PBL倡导自主探究，锻炼和提高学生面对各种问题时的逻辑思维水平是其主要目的之一，同时提倡学生互相讨论与交流，鼓励学生在学习的过程中进行反思，并围绕以问题解决为中心进行多种不同的学习途径相结合[3]。研究发现，PBL教学法已广泛应用于各方面教学中[4-7]，肝胆外科也不例外[8-10]，并且实践结果显示PBL明显优于传统以讲授为主的教学方法[6，7，11，12]。近年来，PBL教学模式在国内外逐渐发展起来，成为了建构主义教学改革设想中的一条被广泛采用的核心思路。同时经过近 40 年的发展和完善，目前PBL已然是国际上最流行的教学方式之一，也逐渐地成为我国在医学教育模式管理与改革中的一种趋势[3，13，14]。
1.2 PBL的优点
1.2.1 明显提高学生学习的积极性和主动性 PBL 教学法倡导学生自主学习，在整个教学和学习的过程中，学生是主角，将被动授课与“填鸭式”教育转变为主动探索学习，学生经搜索相关资料以及小组成员之间的积极协作与讨论来解决目标问题。PBL的特色之一就是充分发挥主观能动性，使学生能够调动并提高自身的积极性，明显延长了学生在课堂上注意力集中的有效时间。不仅有效地调动了学生的学习兴趣以及学习积极性，充分锻炼了学生自学与解决问题的能力， 还能促进学生潜力和创造性的开发挖掘，拓展了思想的空间。
1.2.2 提高学生对所学知识的运用能力 在肝?外科见习带教中，以培养临床外科医生为目标进行PBL实用性教学，授课以具体的肝胆外科临床病例为对象，同时将各个基础学科与临床的知识点融入在一个真实的案例（如急性胆囊炎、原发性肝癌等肝胆外科常见案例等），突破了各学科间的界限， 培育了学生将病例的诊疗作为基点的发散思维和横向思维，大幅度提升学生对所学基础知识的临床运用能力。
1.2.3 全面提升综合素质 PBL教学形式既有课堂以外的自主学习，又有课堂上小组的积极讨论， 相对于传统教学模式，PBL的学习氛围更为轻松活跃，每位学生都能畅所欲言，充分表达出自己的观点并获取他人的信息，在提高学生自学能力和解决问题能力的同时，也加强了学生之间的团队协作和交流沟通能力，有助于学生的自身发展， 为今后适应社会打下一定的基础[15]。
1.3 PBL的不足之处
我国医学教育引入PBL已经有几十余年，但由于我国一直实行传统课程教育体系以及PBL教学本身存在的缺陷与不足，使得PBL教学方法在国内推广时面临着许许多多的问题。
PBL教学法虽然对提高教学质量具有显著作用，但并非所有的教学方法都是完美无瑕的，PBL也存在一定弊端[16]。传统授课的主要方式是将知识直接传授给学生，而PBL则要求学生自己去寻找解决问题的方法，学生需要花更多的时间在一个具体问题上，这就容易使学生忽略学习目标本身却将注意力主要集中在解决问题的过程之中，反而加重学生的负担。另外，相比于传统授课系统，教师的系统讲授也被取代，不利于学生系统地掌握医学基础理论和基础知识。因此，我们应该着重实现PBL独特化和本土化而不能机械地套用国外的PBL模式[16，17]。
其次，PBL在我国仍处于初级发展阶段，没有特定系统和规范教案。虽然PBL是以学生为中心，但其对于我们肝胆外科教师的素质要求非常高。不仅需要具备高水平的专业外科知识和技能以及丰富的肝胆外科临床知识，还需要具有较强的组织领导能力与知识综合能力。另外还要深刻认识到教师本身在整个过程中所起的组织者和指导者的作用，适当地进行组织与指导是顺利进行PBL教学法的关键，体现出以“教”为本向以“学”为本的转变。在班级中，学生的知识水平和观点见解参差不齐，因此教师在设计问题时需要参考教学要求和学生的特点。若教师对学生们的知识水平缺乏了解，那么设计的问题便不能与学生的水平相适应，必然造成教学内容不全面以及学生对系统知识的掌握不充分。另外，部分学生在讨论时可能无话可说，这也许与问题的设计有关，当然也可能是因为学生自身能力有限，不能即时适应PBL教学法。因此我们在设计问题时，不仅要考虑到教学目标，还要兼顾学生的理论知识水平以及知识结构等各方面因素，以设计出适合绝大部分学生的高效问题。
2 模拟诊疗
2.1 “模拟诊疗”教学模式简介
模拟诊疗是模拟临床具体环境，以问题或是临床病例为中心的仿真教学模式，在肝胆外科临床教学中起到了非常重要的辅助作用，其中大致分为模拟诊疗演示法、模拟诊疗引导法和学生互助模拟诊疗法以及真实患者模拟法等四种教学方法[18]。模拟诊疗是以典型、真实、完整的临床患者病历作为诊疗的对象，由指导老师或者学生自己扮演患者，同时医生也由学生扮演（或是由学生分小组分别扮演医生和患者），来完成病史询问以及体格检查等过程，并提出相应疾病的辅助检查与实验室检查，随后学生在指导老师的指引下完成对该病的诊断、鉴别诊断，最后提出相对应的治疗原则[1，19，20]。研究发现，模拟诊疗可适用于各种范围的教学环境与教学对象[21-23]。在肝胆外科实行模拟诊疗，目的是为了消除学生刚初到医院见习时感到的恐惧和不适感，以促进学生尽早学会如何针对各式各样的常见肝胆外科疾病进行标准规范的病史采集和系统查体以及全面地分析患者的各方面资料，据此做出正确的诊断并选取最佳治疗方案[18]。另外，模拟诊疗能更好地培养学生的临床分析能力和提高学生的临床思维水平以及掌握基本的临床诊疗能力[24]。
2.2 模拟诊疗的作用
2.2.1 “模拟诊疗”教学能提高见习医学生的问诊技巧 步入临床见习的学生已然算是“半个医生”，正处于渐渐由“学生”向“医生”转变的关键阶段。此时对疾病的诊断和治疗过程也是充满热忱，跃跃欲试。碍于经验尚浅，对疾病的了解程度不深、与患者沟通能力不足等因素，迫使很多见习医生惧怕向患者详细询问病史，抑或询问不到关键点。加上一些患者对于见习医生的问诊配合度不高，常常使见习医生不知所措，从而无法从问诊中发现问题的关键，不利于培养解决临床问题的能力。根据这些情况，采用“模拟诊疗”教学法能有效解决这些问题。
2.2.2 “模拟诊疗”教学能提高见习医学生对肝胆外科患者的体格检查技能 见习生在进入肝胆外科前，尽管已经学习过医学诊断学以及基础临床方面的知识，还是缺乏在全面体格检查等方面的训练与经验，经常容易弄错检查顺序或者是漏查某些部位等；另外，不同疾病的常规体格检查与某些具体专科检查各不相同，可能涉及患者的隐私，导致患者不愿意配合等情况出现，再加上见习学生常常由于紧张使得体检手法生疏，容易造成患者不适感。易导致恶性循环，给学生动手的机会就会相应减少，严重阻碍了学生在临床上动手能力的进步。如何能让见习生系统、规范、熟练地进行体格检查，成了肝胆外科甚至整个外科见习带教中有待解决的问题。运用“模拟诊疗”教学模式，能够大幅度增加见习学生们的动手机会，从而快速提高相关体格检查技能。对患者进行诊疗之前，首先由指导老师将体格检查顺序及检查手法进行讲解并示范，随后学生随机分成若干个小组，由学生相互扮演患者进行体格检查相关练习，在适当的时候由带教老师进行指导、点评。通过反复的训练后，到了真正接触肝胆疾病患者对其进行体格检查时，可以在很大程度上缩短检查时间，避免患者出现不耐烦的情况，同时也不容易遗漏重要的阳性体征。
2.2.3 应用“模拟诊疗”有利于培养学生的临床思维能力 培育临床思维能力是医学教育领域的重要任务，想成为一名合格的医生，必须拥有科学辨证的思维方法，才能更好地适应“变化多样”的临床工作。换言之，培养善于逻辑推理的临床思维对临床医生至关重要。就目前我国教育现状，教学计划中理论课占绝大部分且学时紧凑，主要为教师讲解授课，故通常不能顾及到所有学生的临床思维培养，因此见习课就显得更为重要。“模拟诊疗”是临床见习阶段重要的辅助手段，也是帮助学生达到预期教学效果的重要教学模式。“模拟诊疗”的主要目的是为了能够提高学生在肝胆外科见习时对采集病史、体格检查等方面的学习兴趣，同时在带教老师的指导下，初步构建科学的诊疗思维以及最基本的临床诊疗能力。带教教师对知识点进行适当讲解后，要求学生独立思考并预测接下来会出现的问题以及患者可能出现的疾病特点，并给出初步诊断、鉴别诊断以及诊断依据，然后进一步完善相关的辅助检查与体格检查，最后相互讨论给出合适的治疗原则。通过这样反复的训练、教师指导与归纳总结，可以强化学生的基础理论知识，并有助于形成系统科学的临床逻辑思维[19]。
3 PBL结合模拟诊疗模式
随着国内医学院校的大幅度扩招，各级医院，尤其是医学院校及附属医院供学生实习资源不足的现象，临床工作与教学任务越发繁重，师资力量相对不足，导致临床带教老师年青化，教学水平参差不齐，教学效率脱离临床发展的要求；教学方式单一，院内网的教学资源的短缺等诸多因素的存在，限制了学生学习积极性，另外，医患关系紧张，患者不配合床旁带教等，促使临床带教陷入非良性循环状态。教学效率低下和临床资源的不足成?槿瞬排嘌?的瓶颈。这也激发了我们探索新的教学方式和带教模式动机。但就目前PBL教学模式而言，尚无成熟的PBL模式可借用，且各单位教学条件差异，临床教师要对某一疾病的所有临床表现包括常见的与罕见的都要有非常深刻的认识，对师资要求高，且相同疾病表现出来的临床表现可能存在巨大的差异，容易给学生原本并不深刻的记忆带来混淆。许多医学院校在肝胆外科中的见习实习教学中，开展了各种PBL与其他不同教学方法相结合的新模式[8-10，25-28]，因此，我们在PBL教学的基础上创新性地结合了模拟诊疗概念，优势互补，将枯燥的基础理论融合到真实的标准化的临床病案中[29]。在此过程中指导老师和学生都必须自主思考问题，老师要根据学生所掌握的程度将问题逐渐逐渐地引向深入，学生也须发散思维，积极提出自己的独到见解和解决方案。此两种教学方法的有机结合即可提升医学生的学习兴趣，又能将学生在见习中遇见的各式各样的体征与基础理论知识以及临床实际应用相结合，使学生更容易运用所学的临床理论与知识。这种教学模式有望极大提高医学生在肝胆外科见习的学习主动性以及更好地掌握肝胆外科相关疾病的理论及临床相关知识。
4 PBL教学法结合模拟诊疗教学模式在肝胆外科见习带教中的实施
4.1 培训标准化患者
标准化患者（standardized patients，SP）在1968年由美国学者Barrow 首次提出，又称医学教育模拟人和模拟患者（simulated patients，SP），具体是指那些经过标准的系统培训之后，能够准确表现出患者实际临床问题的正常人或患者[1，30]。在我们的课题中标准化患者主要由学生及部分年轻带教老师示范。根据实际患者的真实病历，采用各项技术来训练标准化患者，从而能帮助“表演者”身临其境，演绎出最真实的临床反应[19，20，23，31]。
通常情况下，训练一个标准化患者经过以下几个阶段：
（1）设计典型病历：在肝胆外科常见疾病包括肝脏良恶性肿瘤、胆道结石、胰腺肿瘤、肝硬化门脉高压等，在每次见习带教之前设计一种疾病，并对此疾病的发生、发展、诊断及治疗进行充分掌握。
（2）训练“演员”的表演水平。训练内容不仅仅要围绕病历的关键内容，同时也需注意患者的情感，受训练者需根据培训指导老师的不同要求以来接受不同方式的训练。
（3）受训者如何进行效果评估以及反馈：带教老师事先针对疾病的常见临床表现设计完善的标准化临床反馈，如急性胆囊炎病例当学生扮演的医生查体时，标准化患者必须会反应出急性胆囊炎特有的MURPHY氏征阳性体征。根据受训者的表现来评估受训效果。
（4）实际模拟：带教前先将学生分成若干个小组，由事先经过培训的学生或者带教老师来扮演患者，见习学生饰演医生。例如，指导老师模仿一位患有“胆囊结石伴急性胆囊炎”的患者来就诊，则首先由学生扮演的“医生”进行病史采集，“患者”则以右上腹疼痛作为病史陈述，之后由“医生”进行体格检查，当“医生”检查到右上腹时，“患者”表现出明显的压痛与反跳痛，“医生”据此来进一步行相关的检查，结果示腹部B超提示“胆囊结石”，随后由“医生”进行分析总结，最终做出初步诊断以及与相关的系统疾病进行鉴别诊断，并提出最适合的治疗策略与方案。在“模拟诊疗”进行整个过程中，带教老师的主要任务是在适当时机给出一些提醒和指导。
4.2 建立PBL教学法结合模拟诊疗的教学模式
充分发挥利用具体案例和临床问题在学生学习过程中的指导作用是PBL教学法的精髓所在，把课堂交给学生，让学生充分发挥自己的能力，在实践过程中摸索和寻找解决问题的方法和策略。在此基础上我们可以根据提前设计好的就诊情景进行模拟表演，在问诊的技巧上以及与患者的沟通方面训练学生，使得学生能够自己在通过采集病史、查体及病例分析的过程中最全面的了解疾病的诊断与治疗方法，PBL结合模拟诊疗能充分激发学生的兴趣和潜力，提高其学习主动性。其基本流程如下。
（1）根据肝胆外科的常见病和多发病设计标准化问题，同时选取一两个经典案例设计相应的问题，训练标准化患者针对这些问题做出标准的反馈。
（2）问题以其在现实生活中的原本方式呈现给学生，同时临床带教老师应根据学生的教学反馈及时总结，根据学习进度不断增加病例的复杂性，复杂病例由带教老师担当模拟患者，不断变换应激反馈，引导学生提出更多的问题，进而做出更多反馈，让学生充分了解肝胆胰疾病的常见临床表现及罕见的临床表现。
（3）学生运用已有知识，围绕问题展开分析，界定具体的学习议题，并在临床带教教师的帮助下确定正确的学习目标。
（4）学生利用多种条件设施查阅资料来解决课堂设立的问题以及学习的目标，将在学习和探索的过程中所学到的知识与技能应用到最初设立问题的解决当中，从而评估学习的有效性，并进行强化学习。同时通过对标准化患者的问诊，体格检查及化验、特检资料分析，从而对肝胆外科的常见病与多发病有更加全面的认识。
（5）把问题解决过程所获得的知识与技能进行归纳与整合，使之成为自身知识和技能结构的一部分。
肝胆外科实习个人总结范文第5篇
【关键词】 医源性胆总管损伤；预防；治疗
患者在实施上腹部手术时， 难免会发生医源性胆总管损伤（IBCDI）， 尽早发现医源性胆总管损伤并进行恰当的处理， 是提高治愈率的关键[1， 2]。如果对医源性胆总管损伤患者不进行及时处理， 或者处理的过程不当， 就会导致胆道狭窄、胆汁漏出、胆管炎反复发作以及出现继发性门脉高压、胆汁性肝硬变等情况， 严重者还会威胁到患者的生命安全。为探讨医源性胆总管损伤的预防及治疗方法， 本文选取本院收治的40例医源性胆总管损伤患者资料进行研究， 现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 从本院2003年1月～2013年1月收治的医源性胆总管损伤患者中随机性抽取40例作为研究对象， 40例患者中男18例， 女22例；年龄为20～69岁， 平均年龄（45.5±6.6）岁。原发病：胆囊结石患者12例， 胆道肿瘤患者8例， 胆管结石患者7例， 慢性胆囊炎患者5例， 急性胆囊炎患者5例， 其他3例。损伤原因：开腹胆囊切除25例， 腹腔镜胆囊切除15例。损伤性质：肝总管横断患者22例， 胆总管缝扎患者18例。
1. 2 方法 在实施手术的过程中发现胆管损伤和小裂伤患者， 直接给予缝合修补， 对于在手术中发现的较大的横断伤和裂伤， 可以直接进行对端吻合或者修补， 并在吻合口处放置支撑管， 6个月后取出；对于胆管损伤严重的患者， 要实施肝门部胆管与空肠Roux-en-Y吻合[3]。
对于术后发现有胆汁外漏的患者、48 h内腹腔引流量增加的患者以及出现胆汁性腹膜炎症状的患者， 应该实施急诊手术探查， 进行胆管、腔腹引流工作[4]。对于胆管狭窄的患者， 应该实施手术处理， 解除患者胆管狭窄， 重建胆管通道， 恢复患者胆管通畅， 并建立无张力胆管肠吻合术。
2 结果
本组40例医源性胆总管损伤患者治愈38例（95.00%）， 二次手术1例（2.50%）， 死亡1例（2.50%）；术后随访3个月～ 1年， 2例出现反复黄疸， 经对症治疗后消失。见表1。
3 讨论
胆道损伤主要发生于肝外胆道系统， 主要包括左肝管、肝总管、右肝管、胆总管、胆囊管以及胆囊等。在临床中， 对于医源性胆总管损伤主要发生于胆囊切除中术中， 包括腹腔镜下胆囊切除术、开腹胆囊切除术等[6]。医源性胆管损伤的处理一直都是肝胆外科中的一个难题， 在对患者实施胆管修复后存在的胆瘘和再狭窄问题， 也给医生的治疗带来了挑战。加强对医源性胆管损伤的研究， 总结出医源性胆管损伤的原因， 对于找到治疗医源性胆管损伤的预防对策和治疗方法具有积极的意义。
3. 1 医源性胆总管损伤的原因 在患者实施胆囊切除术中， 发生误伤胆道是医源性胆道损伤中常见的原因， 存在这种原因主要是胆囊和胆总管的解剖位置比较复杂， 也有可能是胆囊疾病特殊使得胆囊病理性机构变异造成的。但是造成其最主要的原因还是由于引流手术错误判断和错误操作造成的[5]。如果在胆道探查和实施引流手术时， 操作不当也会导致胆道损伤。
3. 2 医源性胆总管损伤的治疗 在为患者实施手术的过程中， 如果发现有胆道损伤情况， 应该进行及时的修复， 可以获得良好的治疗效果。但是在临床医学中， 很多医源性胆道损伤并没有在实施手术中发现， 大多都是在实施手术几个周或者是几个月后才会发现， 有的甚至需要几年才能发现。故术后应严密观察患者病情变化， 一旦发现医源性胆管损伤征象， 需给予早期及时处理；对于医源性胆总管损伤的治疗， 及时发现和采取有效的措施是治疗的关键。如果在实施手术的过程中， 发现有胆管损伤情况， 应该立即采取胆管修补术， 并用T管辅助引流[5]。在实施手术后， 诊断胆道损伤的时间是非常重要的， 如果在患者实施手术后24～48 h以内发现医源性损伤， 在这段时间范围内患者的局部炎症临床表现并不明显， 在实施探查证实胆管损伤后， 可以按照在手术中发现的治疗方法实施治疗[5]。如果胆总管损伤是在患者实施手术72 h后才发现， 患者在临床中的局部炎症表现比较明显， 可以通过间接引流或者直接引流的方式， 在3～6个月后， 根据患者的实际病情， 再实施胆管重建[6]。对于胆总管狭窄患者， 处理起来存在一定的难度， 一般采取非手术治疗， 如果非手术治疗不成功， 再对患者实施胆管空Roux-en-Y肠吻合术治疗[8]。
3. 3 医源性胆总管损伤的预防 胆总管损伤是医源性常见损伤之一， 主要是由于医生判断错误和操作错误造成的。①需要医务人员在工作中要提高对工作的责任心， 对每一例胆道手术都引起重视， 充分认识到胆道手术中潜在的风险， 也要认识到发生胆总管损伤后的严重后果。②加强对医师基础理论知识的学习， 医师要对胆道各种解剖变异有所了解， 重视基础训练， 提高实际操作能力。③在实施手术中应该把握好手术时机， 应用良好的麻醉效果， 充分暴露手术视野， 在实施手术的过程中， 要正确辨认感外胆管结构， 明确胆囊、胆总管以及肝总管的关系[7]；术者应充分评估术中可能发生的情况， 熟悉胆管系统解剖结构和各种变异， 规范操作；④在为患者实施手术的过程中， 要严格的按照手术流程实施操作， 严格掌握胆囊切除术指征， 合理选择手术方式， 术中如发现病情复杂难以处理时应立即中转开腹；其操作要实现标准化， 防止手术中意外事故的发生；同时胆囊切除时应遵循“辨、切、辨”3字原则， 确认胆囊管后再行切断， 不轻易结扎和切断尚未确认胆管及血管。
本次研究结果中， 本组40例医源性胆总管损伤患者治愈38例（95.00%）， 二次手术1例（2.50%）， 死亡1例（2.50%）；术后随访3个月～1年， 2例出现反复黄疸， 经对症治疗后消失。
综上所述， 医源性胆总管损伤是医源性常见的事故， 及时发现和治疗医源性胆总管损伤是提高治愈率的关键， 为减少医源性胆总管损伤， 医务人员要引起重视， 加强对理论知识的学习， 树立高度的责任心。
参考文献
[1] 杜学峰， 方哲平， 蔡柳新， 等. 腹腔镜胆囊切除术中副肝管损伤的预防及处理. 江西医药， 2006， 41（4）：213-214.
[2] 常桂生， 顾懿宁， 沈长兵， 等. LC术中预防医源性胆总管结石的处理体会.吉林医学， 2012， 29（6）：6377-6378.
[3] 李钟声， 程卫.医源性胆道下端损伤的预防及处理.肝胆外科杂志， 2013， 3（13）：217-218.
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[6] 朱燕辉， 向华国.医源性胆管损伤29例回顾性分析.中国医药导报， 2013， 3（2）：152-153， 157.
