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防损转正总结范文第1篇
【关键词】基层医院；腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤；预防
随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的逐渐普及，肝外胆管损伤成为临床常见并发症之一。文献统计，腹腔镜胆管损伤的发生率为0.2%-0.7%，平均约为0.5%[1]。我国基层医院开展LC还处于初期阶段，由于操作及处理的不规范，胆管损伤率较高[2]。本文对我院开展LC的患者无胆管损伤进行回顾性分析，现报道如下：
1.临床资料与方法
1.1临床资料
所有施行LC的420病例，为2007年6月-2012年1月的胆囊疾病患者，其中男性42例，女性378例，年龄15-70岁，平均年龄42.5岁，术前B超检查示：慢性胆囊炎并胆囊结石374例，胆囊颈部结石嵌顿并胆囊积液30例，胆囊息肉样病变16例，胆囊壁厚度在0.3-0.5厘米之间。
1.2治疗方法
全麻气管插管，患者仰卧位，腹部常规消毒铺巾，取脐上1cm切口，用穿刺针建立CO2气腹，气腹压力在13-15mmHg左右，置入10mm穿刺鞘，进腹腔镜，全面探查腹腔，了解穿刺处有无脏器损伤及腹腔粘连情况。分别于剑突下偏右及右锁骨中线胆囊底部取10mm及5mm的切口，置入穿刺鞘，进腹腔镜各操作器械。取头高足低，左倾斜15-250。检查胆囊及周围情况，了解手术难度，决定手术方式。400例顺行切除胆囊，20例顺逆结合切除胆囊。
2.结果
420例患者顺利完成LC，无胆管损伤病例。
3.讨论
LC是是胆囊切除术的安全有效的方法，现发展逐渐成熟。但对患者选择及手术者技术要求较高。手术胆管损伤率较高，现己引起腹腔镜工作者的重视。其中胆道损伤最为常见和严重。基层医院开展腹腔镜胆囊切除术的初期应该更加重视技术的规范和患者的选择，积极预防。
3.1胆管损伤的原因
3.1.1胆道系统的客观因素 胆道解剖异常：胆道的解剖变异较复杂， 也为手术带来潜在危险。胆囊管过长，与肝总管并行开口于胆总管下端，右肝管直接汇合于胆囊管，胆囊管与胆总管汇合部位异常。局部病理性因素： 急性化脓性或坏疽性胆囊炎，局部组织坏死、水肿、质脆、易出血，易出现胆管损伤；慢性萎缩性胆囊炎，胆囊三角呈冰冻样粘连，分离困难；Mirizzi综合征以及凝血功能障碍术野出血的患者，均易造成胆管损伤。
3.1.2人为因素 开展腹腔镜胆囊切除术早期，由于操作经验不足，相互配合不协调，容易出现副损伤， 称之为学习曲线。术者盲目自信，追求手术速度，手术操作不够细心所致，或者盲目追求LC成功率，不顾患者的局部条件是否适合腹腔镜手术，不能及时中转开腹造成胆管损伤等严重后果。
3.1.3技术因素：使用电凝、电切不当引起胆管电灼伤，尤其Calot 三角出血时盲目电凝止血或用电钩解剖Calot三角时，电钩的弓形背引起胆管电灼伤。过渡牵拉胆囊致肝总管和胆总管成角、变形而误认为胆囊管被钳夹，尤其胆囊管过短者。或者出血时盲目钳夹止血将肝总管和胆总管部分或全部夹闭，造成肝总管和胆总管部分或全部梗阻， 以及迟发坏死等。
3.2胆管损伤的预防
LC术中胆管损伤是最常见、最严重的并发症。预防措施如下：
3.2.1加强技术培训是避免胆管损伤的重要前提。我院开展LC术以来，坚持严格的LC术的理论、模拟训练、临床实践、独立操作等一系列循序渐进的培训，让临床工作的顺利开展取得良好的效果。
3.2.2每一位手术医生务必要有高度的责任心，认真对待每一例胆囊切除术。用科学的态度把每一例手术谨慎对待。要把每一例手术都看作是自己做的第一例，不能追求时间。时时想到每一例都有解剖变异的可能。
3.2.3正确解剖，认清胆囊壶腹部，有粘连的先解除粘连。紧贴胆囊颈，用电凝钩打开前后三角的浆膜层，用分离钳先分离后三角，再分离前三角，动作要适合，切不可强行分离，仔细分离胆囊管及胆囊动脉，看清胆囊，胆囊壶腹部，胆囊管及胆总管的关系，要注意胆囊三角区有无副肝管通过。确认胆囊动脉及胆囊管进入胆囊后，上生物夹离断胆囊动脉及胆囊管，在Calot三角较为致密者分离时少用或不用电钩。不能在视野不清时电钩或分离钳强行穿过Calot三角。在解剖出胆囊管上生物夹前要再次观察胆总管、胆囊管、肝总管位置。
3.2.3对于Calot三角粘连严重，辨清三管一壶的关系困难，必须确认管道与胆囊的关系，确认是进入胆囊的血管或确认是进入胆囊的胆囊管后再用生物夹夹闭离断，或者顺逆结合切除胆囊。必要时中转开腹手术。尤其是Mirizzi综合征可疑胆总管已受侵者，腹腔镜下难以处理的，应果断中转开腹，避免胆管损伤。
3.2.4胆管电灼伤：解剖胆囊三角时，尽量不带电分离，避免电凝钩直接接触胆管壁或因热电传导导致肝总管或右肝管管壁烧灼伤；尤其解剖Calot三角时出血不要盲目钳夹和电凝止血，这样很容易造成胆管灼伤。若用分离钳或电凝钩时，应掌握用力的幅度及角度。勾起的组织不宜太厚太多，应能透过组织看到电钩，靠近胆总管时尽量不用电切电凝，以免热传导损伤胆总管。分离胆囊三角时应遵循近胆囊，勿近胆管的原则。
3.2.5术中出血的预防：术中出血致视野不清楚，若加上术者紧张和处理不当，是胆管损伤的重要原因。仔细解剖Calot 三角、妥善处理胆囊动脉极其分支出血是避免出血的关键。游离胆囊三角时，应尽量顿性剥离脂肪组织，对于索条样组织应夹闭后切断。一旦术中胆囊动脉出血时，应避免盲目上生物夹，以免胆管被钳夹；此时可应用两把无损伤钳夹出血部位，同时将术野冲洗吸引清楚，显露出血血管后上生物夹或电凝止血。如出血剧烈，术野显示不清，镜下止血困难，应及时中转开腹。
总之，LC术中应预防胆管损伤，加强培训医生的责任心和技能素质，尤其是基层医院早期开展LC术。在LC术中正确的解剖和显露Calot三角是防止胆管损伤的技术关键，防止盲目电凝、钳夹止血是预防胆管损伤的有效措施。只有将胆管损伤并发症的发生率控制在最低范围内，才能使腹腔镜胆囊切除术很好地应用和推广，更好的为患者服务。
参考文献
1. 黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1994：142.
防损转正总结范文第2篇
摘要 :目的 探讨腹腔镜胆囊切除术并发症的发生原因及其预防对策。 方法 回顾分析176例腹腔镜胆囊切除术资料。 结果 中转开腹13例，占7.38%。并发症10例，占5.68%，其中胆管损伤2例，出血3例，胆漏3例，切口感染2例，均治愈出院。 结论 合理选择病例、规范的手术操作、果断及时的中转开腹可有效地防止腹腔镜胆囊切除术后发生严重的并发症。
关键词 :腹腔镜;胆囊切除术;并发症;原因
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有损伤小、恢复快等优点，在我国普遍开展，并且日益成熟，但实践中仍有并发症发生，其中胆管损伤尤为严重，因此及时预见及预防非常重要。回顾分析我院腹腔镜胆囊切除术176例的临床资料，总结其并发症的发生原因，探讨有效的防治方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组176例，男83例，女93例，年龄24～65岁，平均45.5岁。慢性结石性胆囊炎131例，胆囊息肉样病变35例，慢性非结石性胆囊炎6例（全部经病理证实），慢性结石性胆囊炎急性发作4例。气管插管，静脉复合全身麻醉。行腹腔镜手术，脐下戳孔进入，建立CO 2 人工气腹，作相应胆囊切除。
1.2 并发症分析 中转开腹13例，占7.38%，分别为胆囊周围严重粘连6例，胆囊壁严重水肿并结石嵌顿2例，难以控制的出血或严重渗血3例，可疑胆管损伤2例。并发症10例，占5.68%，其中胆管损伤2例，出血3例，胆漏3例，切口感染2例。均治愈出院。
2 讨论
LC具有手术创伤小，疼痛轻，术中出血较少，对腹腔器官干扰小，手术时间短，术后恢复快等优点;但由于腹腔镜手术是通过电视显示，从建立人工气腹到完成手术的全过程，都是间接操作下进行。由于施术者技术水平的差异，鞘穿刺、电刀、电凝的使用，胆囊三角解剖结构的特殊性，胆囊的炎症程度等因素影响，术后都可能发生并发症，是富有潜在危险的手术［1］ 。
2.1 手术适应证 强调手术适应证选择的目的在于减少并发症，提高安全性，使这一微创手术更好地造福于患者。只要有胆囊切除指征，不管什么情况均选择在腹腔镜下手术的观点是错误的。尤其是同时伴有心、肺等疾病的高龄患者，手术风险大，更应从严掌握适应证。对于LC手术难度较大者，如伴胆囊颈结石嵌顿的急性胆囊炎、急性坏死性胰腺炎的急性胆囊炎、与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎、与胃肠道形成内瘘的胆囊炎等，如果没有绝对把握，以开腹胆囊切除术为宜［2］ 。
2.2 胆管损伤 胆管损伤是LC最严重的并发症，其后果对患者和术者都是灾难性的。肝外胆管损伤是LC术中最严重而又最常见的并发症，国内发生率为0.32%［3-4］ ，国外报道为0.36%～2.8%［5］ 。肝外胆管损伤原因较多，主要有:①把胆总管误认为胆囊管是造成肝外胆管损伤的主要原因;②盲目解剖Calot三角区的粘连和止血;③热力灼伤肝外胆管;④肝外胆管的解剖变异。
我们在预防LC肝外胆管损伤的体会是:全面掌握肝外胆管系统解剖、解剖变异及病理知识，是预防胆管损伤的必要条件，最关键的是辨认胆囊管、胆总管和肝总管三者关系。术中常由于牵拉使胆囊管与胆总管平行，可将胆总管误认为胆囊管而将其横断，造成胆总管损伤。本组2例胆总管损伤中，1例胆总管横断，另1例胆总管部分撕裂伤。炎症严重致胆囊三角解剖不清时，可钝性分离，冲水辨认，上钛夹后将胆囊放回，再次观察三管结构，确认无误后再切断胆囊管。一般不主张电钩解剖或强行分离，因电热传导效应可造成胆管热损伤，远期会导致胆管狭窄，强行分离易致出血和胆管损伤。
一旦发现胆管损伤，即刻中转开腹，这是处理胆管损伤的有效措施。胆管损伤的部位和程度不同，治疗方法亦不同。胆管损伤后，可采用胆管断端吻合、胆管局部修补加T管引流术、胆管空肠吻合术等方法治疗。若术中未发现损伤，术后应密切观察，如患者出现黄疸、腹痛加剧或有胆汁性腹水，应考虑胆管闭塞或胆管损伤，应行早期手术探查。本组2例为术后出现上述病症后手术探查发现，1例行胆管空肠吻合术，另1例行胆管局部修补加T管引流术，均治愈出院。 2.3 出血 胆囊及胆囊三角炎性水肿、粘连、解剖变异及合并有肝硬化是术中、术后创面渗血及出血的主要原因。本组中有3例胆囊动脉出血，胆囊床渗血不止。胆囊动脉及其分支出血时呈搏动性喷射状，出血量较大，腹腔镜镜头较易被血溅污，使视野不清，此时不可盲目上钛夹或电凝，以防止损伤胆管，如不能有效控制出血，应及时中转开腹。
2.4 胆漏 在临床实践中，我们体会胆漏的主要原因是:①因胆囊管水肿增厚或增粗致钛夹夹闭不全;②钛夹钳夹不紧或松动;③副肝管或迷走胆管损伤;④过分远离胆管致胆囊管残留结石或钛夹钳夹胆囊壶腹部而夹闭不全，术后胆漏;⑤胆总管损伤。本组胆漏3例，其中1例漏夹迷走胆管，系自限性胆漏，表现为右上腹及脐周绞痛，经超声引导下穿刺引流、禁食、补液、抗炎治疗1周后，腹痛消失;另2例系胆总管损伤，经开腹手术治愈。因此，在剥离胆囊的过程中，如发现有异常的胆管汇入胆囊，应予以上钛夹后切断，如疑有胆汁渗漏时，应放置腹腔引流管，置管引流不仅能及时观察有无胆漏，而且能最大限度地降低术后右上腹剧烈疼痛。
2.5 切口并发症 主要是切口感染，好发于取胆囊的切口，多为胆汁污染、残留小结石、切口缝合止血 不彻底、术后血肿形成等所致。本组切口感染2例，均为胆汁污染及结石散落残留所致。术中操作应注意保护切口，取胆囊时采用标本袋，防止胆汁污染及结石散落残留;拔除套管时应注意穿刺孔有无出血及渗血，发现有出血时，应用电凝或腹壁缝合止血。
2.6 中转开腹 LC与开腹手术相比，仍有一定的局限性，如缺乏触觉、视野有限、无立体感等。适时中转开腹有利于减少和避免并发症的发生。根据我们的实践经验，将LC中转开腹手术的原因分为:①粘连因素，包括腹腔粘连和胆囊周围致密粘连;②出血因素;③副损伤和解剖异常因素;④技术因素。本组患者中转手术原因为:胆囊周围严重粘连6例，胆囊壁严重水肿并结石嵌顿2例，难以控制的出血或严重渗血3例，可疑胆管损伤2例。我们体会，在开展LC的不同阶段影响中转开腹的因素不同:初期常常怕被误认为技术不佳致手术失败，遇到问题也冒险坚持;而当技术熟练或积累一定经验时，又过于自信而放宽手术适应证。
防止LC并发症的发生，术者须接受腹腔镜技术的培训，有丰富的开腹手术经验，术中仔细辨认胆囊三角中的解剖关系，灵活处理复杂情况，胆大心细;同时正视腹腔镜技术的局限性，及时中转开腹，只有这样，才能减少损伤，降低并发症的发生率，提高LC的安全性。
参考文献 :
［1］ 张志成，许德华，霍 丰，等.四种胆囊手术方式比较［J］.中华肝胆外科杂志，2002，10（8）:623-624.
［2］ 吴建斌，张明金.腹腔镜胆囊切除并发症及其对策［J］.中国实用外科杂志，2005，25（2）:99-100.
［3］ 刘永雄.腹腔镜胆囊切除并发症和预防［M］∥黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社，1994:149-153.
防损转正总结范文第3篇
[关键词]螺杆泵井 杆管 磨损 治理 措施
中图分类号：TE933.2 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2016）19-0385-01
1 螺杆泵井杆管磨损原因分析
1.1 磨损现象分析
根据2015年对螺杆泵井作业原因统计，发现主要导致螺杆泵作业的原因为螺杆泵井杆管偏磨，占作业井比例的一半，并且发生偏磨的井段主要集中在500m以下；且杆体、接箍都有磨损。
1.2 油井结蜡对杆管偏磨的影响
根据当浮力达到影响抽油杆柱运动时，轴向力降低，加上黏滞力的影响，使抽油杆没有呈直线旋转，造成弯曲，导致杆柱偏磨。在井含蜡量较高或液体密度较高时，杆柱所受到的浮力比较大，就会产生这种状况，容易偏磨 ，所以应及时清蜡。
1.3 沉没度对杆管偏磨得影响
考虑油套环形状空间内液体重力对抽油杆重力的影响，抽油杆在液体中的重力等于杆柱在液体中的重力加上转子横截面以上的液体重力减去油套环行空间液体作用在转子上的重力。采出液体的密度增加以及油套环行空间内沉没度的增加，都会使抽油杆在液体中的重量降低。下表是不同沉没度抽油杆所受的重力。从表中可以看出，沉没度越高，抽油杆在液体中的重力越小，就越容易发生杆管偏磨。
我矿普通螺杆泵井沉没度一般在600米左右，但从表3中可以看出，所有因杆断原因作业的井沉没度都在700-1000米之间波动，其中杆断10口井中，平均单井沉没度在921.5米。可见，高沉没度也是导致杆断的重要原因之一。
1.4 转速对螺杆泵井杆管偏磨的影响
螺杆泵在运转过程中，理想状态下杆柱在中心轴线位置做自旋转运动。但是受井下螺杆泵偏心距作用和杆柱所受的扭矩作用，高速旋转杆柱将产生离心力，促使杆柱偏离中心线位置，造成抽油杆与油管内壁的接触、摩擦。越靠近转子，偏心距作用越明显，杆柱震动越强烈，就更容易发生偏磨。为了防止油管脱扣，需要横向固定螺杆泵，防止定子旋转，因此，在泵的下端要连接一个油管锚。目前常规采用的油管锚是支撑卡瓦，它采用上提下放坐封，这个过程容易造成油管在套管内呈弯曲状态，这时将与处于垂直状态下的抽油杆接触，从而产生磨擦。
1.5 杆柱结构对杆管偏磨的影响
据统计，与实心抽油杆相比，空心抽油杆由于在液体中受到的浮力比较大，偏磨率也大于实心抽油杆，另外，油管与抽油杆之间的空间越小，偏磨的可能性也越大。
2015年我矿螺杆泵共作业21口井，表5为统计的62mm油管和22mm抽油杆，62mm油管和25mm抽油杆组合，杆断原因作业的井占这种杆管组合的47.6%，另外可以看出这两种杆管组合中杆断所占的比例也较大。可见，抽油杆与油管之间的空间过小也是导致杆管偏磨的重要原因之一。
2 关于螺杆泵井杆管偏磨的治理措施
2.1 优化抽油杆柱扶正器
防止螺杆泵井杆柱弯曲的最直接办法就是安装抽油杆扶正器，而合理布置杆柱扶正器是防止螺杆泵杆管磨损的有效手段。从抽油杆杆断位置的统计，一般偏磨较严重的都是在抽油杆中下部，在中下部下入扶正器，使杆柱呈直线旋转，能有效的减少偏磨的现象，可以看出，除了3口井在70根以前杆断，其余的井都是在70根以下杆断，所占比例84.2%，按每根抽油杆9.1米计算，一般井杆断部位都在640以下，这也验证了螺杆泵井下部偏磨比较严重。
2.2 采用中部带扶正器可旋防偏磨式实心抽油杆，重配杆管组合
在油管管径一定的情况下，提高抽油杆的强度以缩小杆径是一项防止杆管磨损的有力措施。但在过去几年的应用中，发现由于∮22抽油杆较细，扭矩增大时容易扭断，所以采用∮25抽油杆.
2015年杆断井的统计，共10口井，其中∮22杆的井因杆断作业的有7口井，占总井数比例的70%，∮25杆杆断作业井有3口，占总井数比例的30%。从中可以看出∮22杆杆径因为过细，导致杆断的几率大大增加。
2.3 降低转速
适当降低转速可以提高螺杆泵系统的安全系数，也在一定程度上延缓了杆管磨损。但是转速也不宜过低，举升相同的液体，低转速就意味着其它举升参数的增大，当螺杆泵转速低于90r/min时系统能耗升高明显。 适当降低转速也是解决螺杆泵井杆管磨损的措施之一。
杆断井共有8口井，转数都在90-130转之间，平均转数98.5转/分，在其余的转数区间均没有发生杆断的现象，，当高转数偏磨几率要大于低转数时的几率。另外在这非杆断原因作业井中，作业原因都是抽油杆脱扣，分析原因为，当转数偏低时由于轴向力大一些，容易造成杆脱。所以螺杆泵在工作时应该保持合理的转数，合理转数为65转/分-90转/分之间。
2.4 采用旋转式坐封的油管锚
为解决锚定工具坐封时下压油管造成油管弯曲、加重偏磨这一问题，采取旋转式支撑卡瓦锚代替支撑卡瓦技术措施。为防止油管偏磨，采用扶正式防转锚替代支撑卡瓦作为锚定工具。其在工作时，转动管柱坐封，不会造成管柱弯曲，减轻偏磨。
2.5 控制合理的沉没度
根据表2，不难发现，沉没度越低，杆管发生的偏磨几率越小，但是沉没度小于200米不利于保护螺杆泵，容易发生抽空烧泵的现象，我矿把螺杆泵井沉没度在300-500米之间定为合理沉没度区间。为控制合理沉没度采用了螺杆泵液面连续自动监测技术，这种装置包括井口连接器和变频控制两部分。井口连接器依靠螺杆泵井套管内气体膨胀发声，将这种声波信号转变为电信号，仪器根据预先设定击发时间间隔，进行自动连续监测液面。然后将测得的液面与事先设定的液面进行比较，当沉没度达到或超过了最高沉没度50米左右范围时，就会以最快的转速抽油，当沉没度达到或小于最低沉没度时就会以最慢的转速抽油。当沉没度在最高与最低沉没度之间时，采用逐渐接近的算法控制沉没度，下式是逐渐控制螺杆泵转速的算法。
2015年在我矿我矿新投产的直驱螺杆泵及时调整工作参数，合理降低单井沉没度，转数控制为70-130转，取得了较好的效果。
3 总结
1、主要影响螺杆泵杆管偏磨的因素为抽油杆所受的轴向力。
2、影响螺杆泵轴向力的因素又包括井的含蜡量，液体对杆的粘滞力，沉没度，转速，杆体结构和杆管组合等因素。
3、螺杆泵采油时应采取减少杆管纵向弯曲的负面影响的技术措施，在油管柱的下部增加拉力载荷、安装扶正器、油管锚防止油管柱下部转动及其向上轴向移动。通过螺杆泵系统优化设计，确定合理的杆柱转速、杆柱扶正器优化布置方式，使用实心杆和降低抽油杆转速，可以解决杆管磨损问题。
参考文献
〔1〕（柴凤忠等 编著）.《螺杆泵井防偏磨技术》 2006.8。
〔2〕（李云飞等 编著）.《螺杆泵井杆管偏磨原因分析及治理措施》 2006.3。
防损转正总结范文第4篇
关键词 腹腔镜胆囊切除术 并发症 预防
AbstractObjective Laparoscopic cholecystectomy （LC） and prevention of complications of treatment.Methods Of 1901 cases of patients with benign gallbladder diseases LC,the line of preoperative selective ERCP,cholangiography,ultrasound and other imaging studies.Results Complications occurred in 19 patients （1.0%）,of which 13 cases of bile duct injury （0.7%）,abdominal hemorrhage in 4 cases （0.2%）,bile leakage in 2 cases （0.1%）.Conclusion Bile duct injury,abdominal hemorrhage,bile leakage is a major complication of LC,attention to preoperative,intraoperative imaging,careful and meticulous surgical operation is to prevent bile duct injuries and other serious complications occurred an important factor.
Key WordsLaparoscopic cholecystectomy（LC）;Complications;Prevention
2004～2009年开展腹腔镜胆囊切除术1901例，其中发生并发症19例，并发症发生率1.0%，本文重点讨论LC手术并发症的预防。
资料与方法
本组患者1901例，男612例，女1289例；年龄12～75岁，平均55岁；老年患者500例（＞65岁）；胆囊结石1780例，胆囊息肉100例，胆结石合并息肉21例；合并全身性疾病（包括高血压、冠心病、糖尿病、肺心病等）620例（32%）。患者均经B超检查，术前ERCP检查15例，术中胆道造影、超声检查各10例。
方法：本组均采用三孔法或四孔法。患者仰卧位，头高脚低20°～25°，左侧倾斜10°～15°，腹腔内CO2气腹压力维持在12～14cm H2O，首先用电疑钩解剖胆囊三角（Calot），分离出胆囊管及胆囊动脉，在辨清胆囊管、肝（胆）总管之间的关系后，距胆总管0.5～1.0cm用钛夹夹闭并切断胆囊管；钳夹处理胆囊动脉；电凝钩剥离，顺行切除胆囊，胆囊床电凝止血，剑突下穿刺孔取出胆囊。根据术中情况，必要时放置腹腔引流管。若Calot三角区粘连紧密，解剖结构不清楚时，为避免损伤胆管，可先逆行剥离胆囊最后处理胆囊管或中转开腹手术。
结 果
本手术时间30～90分钟，平均40分钟。住院天数5～14天，平均6天。共发生并发症19例，发生率1.0%。术中发现16例，术后发现3例，无手术死亡病例，本组中转开腹16例，中转率0.8%，其他1882例患者手术顺利，术后恢复好，随访6～18个月无特殊不适。
手术并发症分类情况：共行1901例，发生并发症19例，并发症的发生率1.0%，主要为胆管损伤、腹腔出血、胆漏、腹腔脏器损伤。⑴胆管损伤：发生胆管损伤13例，胆管损伤部位：胆总管损伤7例，肝总管5例，右肝管1例。12例在术中发现后立即中转开腹：①10例行胆管修补加T管支撑；2例行胆总管空肠吻合术加支撑；②LC术后因出现胆汁漏再手术发现胆管损伤1例，行胆管修补加T管支撑。⑵腹腔出血：穿刺过程中致肠系膜损伤1例，肝损伤1例，胆囊动脉出血难以控制1例，胆囊床血管瘤破裂出血1例，均中转开腹手术。⑶胆囊管残端漏1例，手术探查为胆囊管残端结扎线滑脱，出现胆漏，开腹后再次结扎胆囊管残端。⑷膈下积液1例，开腹行引流手术。⑸其他并发症如胆总管残余结石、术后残株胆囊、胃肠损伤、皮下气肿、切口疝、切口感染等并发症未发生。
讨 论
目前腹腔镜胆囊切除术（LC）因其创伤小，痛苦轻，术后恢复快等优点，已成为治疗良性胆囊疾病的首选方法［1］，但是LC的并发症，特别是胆道损伤等严重手术并发症的发生率却明显高于传统开腹胆囊切除术（OC）［2］，最多见的是胆总管损伤，其次是肝胆管、胆囊管和变异胆管损伤，再次为胆漏及出血、胃肠损伤［3］。根据开展LC的经验，结合文献报道，重视以下几方面有利于避免或减少LC严重手术并发症的发生。
LC是治疗胆囊疾病安全有效的手段，但是由于其存在内在缺陷：①二维结构；②远距离操作；③医生触觉丧失，不能对Calot三角进行精细解剖；④任何有经验的外科医师LC并发症最初均发生于第15～50例病人，即“学习曲线”的上升期，若再加上外科医生经验不足及技术上处理不当，易发生内脏损伤、血管损伤特别是胆道损伤等严重手术并发症，甚至造成患者死亡。因此，外科医师在进行LC手术之前，除需要传统外科手术的系统训练，能够娴熟实行开腹胆囊切除，能准确辨认肝外胆管和血管的正常解剖和变异，还必须接受腹腔镜外科的正规训练，同时手术组人员的要保持相对固定配合。及时发现LC术中胆管损伤和妥善处理，尤其强调妥善处理LC胆管损伤比能施行LC更重要，防止发生不必要的并发症。
多数LC手术并发症是由于术者术前不能对患者全身情况及胆道局部病变有全面、深入的了解所致。因此，术前B超、胆道造影特别是ERCP检查对弄清胆囊病变及胆囊与胆管的关系是十分重要的。在LC术前、术中选择性地对以下情况进行ERCP、术中胆道造影：①术前怀疑胆总管结石；过去有梗阻性黄疸或胰腺炎病史者；②B超提示胆总管直径＞0.8cm，管壁明显增厚；血总胆红素浓度>1.2mg/dl；③胆囊内小结石，可能通过胆囊管进入胆总管；④反复发作胆绞痛、胆管炎。术中胆道造影、术中超声检查对解剖胆囊三角有指导意义。术中对于复杂类型的LC，三角区粘连明显，三管关系模糊不清，术中可行胆道造影、术中超声检查。术中胆道造影、术中超声检查能清楚辨认胆囊管、胆总管、肝总管的关系，了解胆囊管的长度，显示胆总管下端。术中胆道造影、术中超声检查能全面了解胆道正常和变异解剖。术中胆道造影、术中超声检查能避免更为严重的胆道损伤的发生，及早发现胆管损伤，及时处理改善患者的预后［4］。
尽管LC时经验非常重要，但有了丰富的LC经验之后，仍需慎重、细致的手术操作。若粗心大意，任何有LC经验的医生都可能损伤胆管［5］。因此，在LC手术操作过程中，应该注意以下几点：①麻醉要满意，腹肌要松弛，术野显露充分。②灵活运用顺行、逆行或顺逆结合的方法切除胆囊。③在解剖Calot三角时尽可能钝性分离，尽量敞开Calot三角区，辨清胆囊管、肝总管、胆总管三者的关系；明确胆囊动脉及其进入胆囊的途径，结扎时确认无误；牵拉胆囊不宜张力过大，应适当放松，避免将胆管壁牵起而误夹及大块钳夹或切割；不要盲目止血。④注意胆管生理性及病理性解剖变异。⑤胆囊切除术毕，应常规复查一遍胆道解剖。⑥当胆囊壶腹难于显露，术中出血难于控制或疑有胆管损伤时，应及时中转开腹。
总之，LC手术并发症率受多方面因素影响，严格掌握和控制手术适应证，重视术前、术中影像学检查，适时中转开腹，操作中细心谨慎，避免暴力是减少LC并发症发生的重要措施。
参考文献
1 Kane RL,Lurie N,Borbas C,Morris N,Flood S,Mclaugblin B,et al.The outcomes of elective laparoscopic and open cholecystectomies J Am Coll Surg,1995,180（2）:136-145.
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3 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156820例腹腔镜手术综合报告［J］.中华普通外科杂志,2001,16（9）:562.
防损转正总结范文第5篇
论文摘要：随着信用卡业务的发展，信用卡风险发生的频率越来越高，造成的损失也越来越大,因此，对信用卡风险管理就显得尤为重要。信用卡风险管理措施一般有风险的回避、风险的预防、风险的分散转移和风险的事后补偿等。为了在信用卡风险发生前，发卡机构能以较低的成本得到最佳的风险控制效果，在风险发生后能保证发卡机构稳键经营，发卡机构应在分析各种风险管理手段的成本、收益的基础上作出正确的选择，从而尽量避免或减少信用卡风险的发生，实现发卡机构经营的稳定增长。论文关键词：信用卡；信用卡风险；风险管理 ；作用 ；经济分析一、问题的提出自从1985年6月中国银行珠江分行在国内发行第一张信用卡（中银卡）以来，我国的银行卡业务得到了长足的发展。发卡银行、发卡数量、交易金额都有了较大的增长；信用卡的用卡环境也有了很大的改善。就拿上海市来说，到2009年底，全市银行卡发卡总量达到3565万张，比上年增长27.5％。银行卡交易笔数10750万笔，交易总金额1065亿元，布放ATM3282台，POS16938台。2009年全年银行卡联网商户数量从年初的2184家增加到5780家，入网POS16234台，全年ATM和POS跨行总交易清算为5185.72笔。(((据保守估计，到2009年，上海市银行卡产业园建设总投资将超过100亿人民币，年总产值将达200亿元人民币以上，从业人员也将高达3万左右。(((信用卡业务已成为商业银行最为盈利的部门之一。在西方发达国家，信用卡业务是许多国际大银行的主要业务和主要利润的来源。如花旗银行的信用卡业务收益就占其利润总额的三分之一，美国运通公司的运通卡业务利润业务更占了其公司全部利润的7成。但是，随着信用卡业务的进一步发展，信用卡风险发生也越来越频繁。在信用卡的发行、使用、结算的诸多环节都可能存在风险。而且随着发卡行、特约商户和持卡人的增多，信用卡风险体现出涉及面广、风险种类多样、危害性大的特点。发卡行的利润逐渐减少，在大多数情况下，这些损失都是用银行的利润去弥补的，因此，对信用卡风险进行管理就显得尤为必要。目前发卡行进行风险管理的手段很多，但是在哪种情形下用哪种管理手段才能有效地降低银行运营成本，增加银行收益呢？笔者想从经济学的角度对信用卡风险管理手段进行成本、收益分析，从而为银行风险管理者提供一个决策的参考。二、 信用卡风险管理的必要性和作用由于信用卡业务风险的发生具有涉及面广、种类多样、危害性大等特点，使得加强信用卡风险管理对发卡行具有重要作用。不论是在信用卡风险发生前还是在风险发生后，加强信用卡风险管理都很有必要。(((笔者认为，加强信用卡风险管理对社会、对信用卡当事人特别是对发卡行具有重要意义。1．我们知道，信用卡风险发生的一个主要原因是发卡行自身所造成的。发卡行自身操作上的漏洞为信用卡违法人员提供了许多机会，从而导致风险的发生。加强信用卡风险管理，能有效地促进发卡行业务人员依法经营，防止违法违规现象的出现；提高发卡行从业人员的业务水平和维护发卡行权利的能力；能促使银行建立规范有效的信用卡风险防范机制，使整个发卡行的信用卡风险防范工作有条不紊地进行。2．加强信用卡风险管理是维护银行自身经济利益的需要。风险的发生大大增加银行经营的成本，从而影响银行利润的增加。如果能对信用卡风险进行有效的管理，银行就能在科学分析风险管理的成本上找到最经济可行的管理方法避免或减少风险，从而将风险损失降到最低，以至实现发卡机构收益的稳定增长。3．加强信用卡风险管理能维护银行自身形象，进而创造一个良好的用卡环境，达到最佳社会效益。风险发生率低的银行自然能在公众中留下好的印象，银行在扩大业务量的同时也为广大民众着实提供了不少方便。发卡行按章办事、特约商户不违规操作且数量不断增加以及现代科学技术的采用等等都能增强持卡人用卡的数量和安全感，整个社会的用卡环境也就会明显改善。4．加强信用卡风险管理也是维护特约商户及持卡人利益的需要。信用卡风险发生的另一大原因是由于特约商户的违章操作、疏忽大意以及持卡人没有按规定使用信用卡等所造成的 。发卡机构在加强风险管理过程中重视对特约商户的培训工作，向广大民众宣传用卡常识，这对减少风险的发生以及维护特约商户和持卡人利益是有很大作用的。三、 信用卡风险管理的经济分析 （一） 信用卡风险管理的成本、收益分析信用卡风险管理是指发卡机构在信用卡业务运作过程中，对信用卡风险进行识别、分析的基础上有效地控制与处理其风险，用最低成本，即用最经济合理的方法来实现最大安全保障的行为。“风险管理者用最经济节约方法为可能发生的风险做好准备，适用最合适、最佳技术手段来降低管理成本。……通过尽可能低的管理成本达到最大的安全保障，取得控制风险的最佳效果。总之，只有注重各种效益与费用支出的分析，严格核算成本和费用支出，才能实现这一目标。”(((信用卡风险管理的目的在于避免可能发生的损失，达到利润最大化。但是在实际的管理过程中，发卡行往往需要付出一定的代价，这一代价就是金融风险管理的成本。信用卡风险管理的成本主要体现在其执行成本、机会成本、声誉成本及风险成本等方面。1．执行成本。执行成本是指发卡机构管理信用卡风险所必然要花费的不可避免的成本。如果没有进行必要的投入，就很难防范信用卡风险的发生。如银行为转移风险向保险机构投保需要交纳保险费以及采用先进设备所需要的付出。又如银行为确定信用卡申领人的资信状况进行的大量的调查工作所必须付出的人力、物力和财力等。2．机会成本。机会成本是发卡机构所应考虑的成本，是指发卡机构投入到信用卡风险防范上的，从而丧失了将这笔资金投入用到其他业务上所产生的效益。实践中一些银行不愿或无力将大笔资金投入到改善软件、硬件设施上就是出于这个原因考虑的。3．声誉成本。银行形象是现代商业银行竞争的重要内容，努力塑造良好的银行形象，既是为了在竞争中求生存、发展，也是避免声誉风险的有效举措之一。社会对银行的总体评价高，对银行的信心就高，有利于银行业务的开展。如果发卡机构的信用卡风险频频发生，自然会影响信用卡业务的成本与利润、银行的整体形象以及其他业务的开展。4．风险成本。在信用卡风险管理中，发卡行有可能通过其他衍生性金融工具来管理他们面临的金融风险，然而这种金融工具本身又可能引发新的信用风险。此外，银行在信用卡风险管理中有时也得考虑短期成本、长期社会成本问题。我们应该看到的是不同的策略有着不同的成本，如果将那些放弃意外收益的情况存而不论，则在采用某些金融风险管理策略时，人们也许根本不需要付出任何成本，如风险回避就是这样的一种策略。当然，现实生活中，并非每一种金融风险都可预防的；相反，大多数金融风险正在于无法预防才发生。对于这样的防范策略有不同，而且又有不同的成本，那么，选择适当的策略人们就可用较低的成本达到一定的管理风险的目的。因此，在选择管理手段时，人们首先必须考虑的一个因素就是要在保证金融风险管理效率的条件下，尽可能将金融风险管理的成本降到最低的水平。另一方面，我们要考虑的是风险管理的效率、效益。所谓效率是指采用一定风险管理手段能使自己所面临的金融风险减少或消除的程度。有时我们往往只追求效率，但效率与成本往往从正比，因此，就要正确估计其成本与收益，以求各种备选策略的净成本或净收益。效益就是采用一定的风险管理手段所能带来的收益或者可能避免的损失。在一般情况下，人们应尽量选择那些既能避免可能的损失，又能保护可能带来意外收益的策略。风险管理的成本和效益在很大程度上只是一种可能的投入与产出，而且随着各种因素的变化及估测结果的准确与否，都对成本与效益有较大影响。下面就对一些常用的风险管理手段进行具体的经济分析。（二） 信用卡风险管理手段的具体分析1． 风险回避风险回避是发卡机构因发现从事某种经营活动可能带来风险损失，有意识地采取回避措施，放弃或拒绝某项业务。也就是说，发卡机构在对从事该项业务可能因风险而引起的损失及冒这种风险可获得的利益进行分析的基础之上，认为利益小于损失，则设法避免。可以说这是最简单的风险处理方法。如在信用卡申领过程中，由于发卡机构难以对申请人的资信状况作全面的调查或不能确信申请人所提供的情况的真实性，为避免以后风险的发生而主动拒绝授予该申请人信用卡的行为就属于风险回避。风险回避的措施干净利落，发卡行对该项业务根本不需担心以后风险发生的可能性，也就是成本非常小甚至是零成本。但是我们应该看到，伴随零成本的就是零收益。因为放弃或拒绝某笔业务也就放弃了从事该笔业务可能带来的收益。商业银行是企业法人，要以“三性”为经营方针，(((尤其是盈利性，没有盈利，银 行就没有生命力。而且，目前信用卡业务的盈利率比较高，国内各大银行都在竞相开展信用卡业务，如果经常采用回避风险的做法，这将对他的业务开展有很大的影响，这就很难与其他的银行竞争。所以回避风险尽管极为有效，但却是很不经济的，在将风险挡之门外的同时，也将收益拒之门外。因此，回避带有消极御防的性质，是一种权宜之计。银行不能因噎废食，不论风险大小一律采用回避的方法。2． 风险预防预防策略是指信用卡风险尚未发生时，发卡机构事先采取的一定的防备性措施以减少或降低信用卡风险发生的可能性。预防策略与回避策略的最大不同在于它是一种主动、积极的策略，由银行主动通过采取措施减少风险发生的次数和损失规模。当前风险防范的手段大体有对持卡人风险防范、特约商户风险防范、发卡机构内部风险防范以及对利用信用卡诈骗的风险防范等。(((与信用卡风险的其他策略手段相比，预防具有安全可靠、成本低廉、社会效果良好等优点。尤其值得肯定的是它能有效地防患于未然，真正实现“防治结合、预防为主”的目的。预防措施做得好，信用卡违法行为发生的机会就大大减少，就能从源头上消除风险的发生，减少风险发生的概率。当然，我们也应注意如何正确面对风险。因为风险并不等于损失，有些风险未必会真正会发生。(((我们要权衡风险与可能带来的收益比例，如果确定收益会大于风险造成的损失就应该大胆去做。在实践中，银行可采取的预防措施很多，如加强对特约商户的培训工作、对持卡人用卡知识的指导、加强对透支和挂失止付工作的管理等等。这里仅对透支和挂失止付管理进行具体分析。（1）透支风险管理。“信用卡透支实质上是发卡行发放的一种贷款，但是与其他贷款不同，它一般是在支付结算与授权过程中形成和发现的。”(((信用卡透支可分为善意透支与恶意透支。善意透支是正常透支，一般不会有太大的风险。恶意透支是指持卡人以非法占有为目的，超过规定限额或规定期限，并经发卡行催收无效的透支行为。恶意透支造成的损失直接构成信用卡业务成本。特别是我国电子化手段发展滞后，止付名单传递速度慢，自动授权设备不完善，加上业务管理部门管理的漏洞、特约商户审单不严等原因，恶意透支发生的频率越来越高，造成的损失也越来越大。但是能不能因为恶意透支会造成大的损失就对透支业务产生害怕心理呢？我们来分析一下。《银行卡业务管理办法》第二十三条规定：贷记卡透支按月记收复利，准贷记卡透支按月计收单利，透支利率为日利率万分之五，并根据中国人民银行的此项利率调整而调整。可见信用卡透支利息率非常高。信用卡业务收益来源中主要有持卡人年费、信息交换收入、利息收入及其他手续费和所得等 ，其中占最大比例的就是利息收入（国外很多银行的透支利息收入占到了全部信用卡业务收入的80％）。通过比较，很容易发现透支业务的开展是有利于发卡行的，纵然透支风险确实存在。所以我们不能轻易取消客户信用卡的透支功能，关键是要正确区分合理透支与恶意透支。要尽量增加合理透支的笔数，压缩甚至杜绝恶意透支的笔数。实践中我们要树立正确的风险观念（从某种意义上说风险大收益也大），将风险管理作为利润最大化的途径，加强对信用卡透支的管理，按照央行关于信用卡业务的有关规定，不搞协议透支，尽量减少信用卡交易资金结算环节，提高结算速度，从而及时核算信用卡透支，保障银行的正常收益。(((（2）挂失止付的风险管理。信用卡止付是在信用卡业务中因持卡人信用卡遗失、被盗、恶意透支以及违反信用卡章程等，由发卡行实施的，为保护持卡人及发卡行自身利益的行为。止付可以提高发卡行和持卡人的资金安全，有效降低信用卡风险。实践中容易出现纠纷的是挂失时间的确定以及挂失止付后的风险责任承担问题。挂失止付时间的确定对风险责任的承担具有重要意义。《银行卡业务管理办法》第五十二条第五款规定：发卡银行应当向持卡人提供银行卡挂失服务，应当设立24小时挂失服务电话，提供电话和书面两种挂失方式，书面挂失为正式挂失方式。并在章程或有关协议中明确发卡银行与持卡人之间的挂失责任。由于没有统一的规定，各发卡机构都有自己的挂失止付时间及责任承担规定。对于挂失止付前的损失，各发卡行章程都规定损失由持卡人承担。但对于挂失后的风险，规定不一。根据国内银行颁布的信用卡章程（参见王正中主编《信用卡业务经营管理通论》，人民出版社1996年版），主要有以挂失当时、挂失后24小时、挂失的次日24小时、挂失后36小时等为时间点确定风险责任的承担。((((那么，银行规 定挂失后一段时间内风险责任由持卡人承担是否就一定有利于银行呢？诚然，发卡行这样规定能减少由此带来的风险损失，降低运营成本。但是，从经济学角度来说，这是不符合效益最大化的目的的。根据法律的实证性经济分析，“是要把损失分配给能以最低成本承担这种损失风险的一方。”((((也即先要判断双方各自预测和防范这一风险的成本的高低，然后决定由花费较少的一方承担这一风险及责任。从持卡人与发卡行两者来看，无疑发卡行最容易预测和防范这种风险。发卡行在开办此项业务时就应该预见到信用卡容易丢失以及容易被冒用的风险，而且也只有发卡行才能有效地预防信用卡被冒用。再者，即使损失真的发生了，发卡行也可通过向保险公司投保等措施来转移风险，从而有效地避免由此带来的损失，而这持卡人是很难做到的。可见，发卡行在预防挂失后的风险成本明显要低。而且，实践中当发生争议诉诸于法院时能否得到法院的支持还有疑问，况且国内信用卡业务正蓬勃发展，如果发卡行果断地承担挂失后造成的损失风险，能有效地吸引客户和发展特约商户，这对树立良好的银行形象有重要意义。深圳发展银行的做法无疑是具有前瞻性的。3．风险的分散转移。分散转移方法是信用卡风险管理经常采用的一种方法。这种方法是指发卡行通过某些合法的交易方式或业务手段将自己所面临的信用卡风险分散转移给其他经济主体承担的一种策略。风险转移的对象一般是保证人、持卡人和保险公司等。但是我们应该清楚地看出这种策略的一个重要特征是风险的分散转移必须要以有人承担为条件。正是基于这个原因，分散转移应该是正当合法的。风险转移要具体情况具体分析，成本不同，收益也不同。只有在科学分析的基础上，才能正确运用它们。（1）向担保人转移。在实际的操作过程中，发卡机构会要求申领人提供担保人或单位，并在签订协议的基础上明确彼此的权利义务关系。当持卡人不能履行债务时，由担保人承担责任，从而把风险转移给担保人。但是担保人承担责任的时间、数额及担保的范围经常发生争议，特别是在持卡人恶意透支的情况下更是如此。有些发卡行规定从担保确定之日起担保人须承担透支的全部数额，这是值得商榷的。虽然担保人与发卡机构签订了合同，愿意承担持卡人的付款责任，但这并不意味着担保人愿意承担恶意透支的全部损失，尤其是信用卡挂失止付后被冒用后的损失，因为这个数额是难以确定的。正因为如此，国内有学者提出担保人承担的是最高额担保责任。也有学者认为应该根据银行在技术上是否能预防和制止恶意透支来分配责任。((((我们估且不去讨论发卡机构的做法是否符合《合同法》的规定以及在实践中是否会受法院判决的支持，至少这样规定会损害担保人的积极性，甚至发卡机构的社会形象，这对担保业务的开展无疑是一个负面影响。因此，银行发卡行应注意的是应该怎样来设计担保人担保责任的时间、数额及担保的范围才是最经济的，花费的成本较小，收益较大。（2）向持卡人转移。如在申请信用卡的过程中，要求申请人用存单、有价证券等以抵押、质押等方式向银行申领信用卡并要求申请人交纳一定的保证金。此外，还有常用的方法是通过透支帐户的管理以及挂失止付方式把风险尽可能向持卡人转移。（3）向保险机构转移。这是指发卡机构通过向保险公司投保，在发生风险损失时，由保险公司补偿，从而避免或减少实际损失的一种形式。保险作为一种风险管理策略，在金融风险管理中已有很久的历史，早在上个世纪30年代经济大萧条过后，美国就开始了存款保险制度。如今在信用卡风险管理中运用也越来越多，是分散风险、补偿损失的一种重要手段。发卡机构可以把开展信用卡业务的一些难以预料的意外损失，通过少量的保险费的支出而获得及时、满意的补偿，从而降低或减少风险，这对发卡行来说是非常经济的。这里要注意的是风险损失的划分、保险的期限、保费以及保险公司的保险责任等4．风险的补偿。所谓信用卡风险补偿是指发卡行通过一定的途径，对业已发生或将要发生的金融风险损失寻求部分或全部的补偿，以减少或避免信用卡风险损失的一种管理方式。常用的方法是建立风险准备金制度，也就是在信用卡业务开展过程中，发止机构主动将信用卡风险纳入日常的管理工作中，定期从信用卡业务所获的利润中提取一定比例建立风险准备，对准备金进行专户管理，以弥补风险损失或坏帐，结余部分冲转利润。在实际中，总有一部分损失不能避免，要由发卡行承担这部分责任。建立风险准备金制度就能有效处理这种风险损失。而且这种手段花费的成本不大，尤其是它可以与 前述预防、分散转移等措施共同使用。在信用卡透支纳入贷款管理后，在其他风险管理手段无效时，可以核销冲减。((((四、 几点建议通过上面对信用卡风险管理经济分析后，我们可以看出，信用卡风险管理部门应该特别重视风险的预防工作，制订严密的风险管理规章制度；应重视对业务人员及特约商户的培训工作，尤其要加强发卡机构内部的管理。在信用卡申领过程中，要求客户交存备用金、提供担保。要加强对透支及挂失止付的管理，制定合理的透支和挂失止付操作规章，加强与保险机构的联系，尽量向保险机构投保。同时要树立正确的风险意识，建立风险准备金帐户。实在没把握的，要果断采用风险的回避策略。总之，有效地降低成本，增加收益是信用卡风险管理的宗旨。 ke place of the risk ,the bank should make out the right choice based on the analyze of the cost and income of the measure of credit card risk.So,the bank can reduce or avoid credit card risk and realize the increase of the income of the management.Key words:credit card ;credit card risk ;management of risk ;function ; economical analysis
