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临床路径季度总结范文第1篇
关键词：临床护理干预路径；支气管哮喘；应用效果
临床路径是临床路径发展小组内成员，根据某种疾病或手术而制定的一种治疗护理模式，并按照临床路径表的标准化治疗护理流程，使患者从住院到出院均按照此模式来接受治疗护理[1]。支气管哮喘是临床常见的呼吸系统疾病，该病具有病程长，且反复发作的特点，对患者生活质量产生了严重影响。本文就临床护理路径在支气管哮喘患者中的应用进行观察，并探讨有效的护理方法。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院在2013年6月～2014年5月收治的支气管哮喘患者80例，所有患者临床症状均表现为发作性咳嗽、胸闷以及呼吸困难等，80例患者诊断均符合2008年《支气管哮喘防治指南》中的相关标准[2]。将所有患者随机分为两组，观察组和对照组，各40例，观察组男性26例，女性14例，年龄21～70岁，平均年龄41.5岁；对照组男性25例，女性15例，年龄23～74岁，平均年龄43.8岁。两组患者在性别、年龄以及病程等一般资料方面均无明显差异（P>0.05），两组具有可比性。
1.2方法 对照组给予常规护理，即遵医嘱性护理，观察组采用临床护理路径模式给予护理，主要方法如下。
1.2.1护理路径的制定 首先根据卫生部制订的临床路径，按国内外疾病护理常规，采用循证方法，并根据对支气管哮喘的发病原因、病理、发展过程、诊治过程、转归以及康复等各个过程进行总结，制定可实际操作入径病种的临床护理路径表单。
1.2.2路径的实施过程 对每一位新入院的患者发放临床护理路径表，每班护士根据路径表的提示，对患者进行病情评估、护理操作以及健康指导等，当患者完成护理路径的内容后打钩，暂未完成的不打钩，并和下一班责任护士做好交接工作，直至患者全部完成路径表内容，同时每天对护理效果进行评价总结，并根据患者的具体状况进行针对性的调整。
1.2.3路径的实施内容 患者入院的第1d，责任护士应主动进行自我介绍，并向患者介绍其技术及管床医生和护士、病区护士长，介绍病区环境、呼叫铃的使用、作息时间及有关管理规定等，指导患者填写临床护理路径表格，完成对患者的初步评估，同时给予简单的健康宣教，以便更好的配合治疗。入院第2～3d，护理人员协助患者完成各项检查，并向患者说明各项检查的必要性和意义，以更好的提高患者的依从性，同时将各项检查结果及时告知患者，以使患者对自身健康状况有更好的了解，并适当的加强健康宣教，如对有吸烟史的患者，嘱患者戒烟等；指导并教会易反复发作的患者应使用随身携带的气雾剂。入院4～7d，加强对患者的用药护理，氧疗护理、护理以及饮食等方面的护理，用药护理方面，茶碱类药物是治疗哮喘患者的规范化药物之一，具有良好的解痉作用，但是茶碱类药物有效血浓度的安全范围很窄，容易引起恶心、呕吐、心率加快等不良反应，因此在用药过程中应加强对患者的严密观察，并注意把握静脉给药速度，若患者出现恶心、呕吐、血压下降等反应，应及时停药，并给予对症处理；氧疗是哮喘患者常用的治疗手段，氧疗时协助患者采取舒适，并选用合适的面罩或鼻导管，并注意保持氧气的湿化和低流量吸氧，避免高流量和干燥气体对患者气道的损伤；饮食方面，嘱患者食用清淡、易消化食物，并加强营养，食物的配制中应具有高热量、高蛋白、高维生素食物，并避免食用易引起哮喘发作的食物，如鱼、虾等。出院指导患者出院前加强对患者的出院指导，如嘱患者加强身体锻炼、增加机体抵抗力，运动量根据自己的身体状况而定，避免高强度运动；注意保暖，防止感冒，冬季室温不宜过高，夏季也不宜贪凉，并注意随季节改变增减衣物；定时回院复查，若出现异常也应及时到院就诊[2]。
1.3观察指标 对两组患者的住院时间以及住院费用进行观察比较，同时运用我院自行设计的护理满意度调查表，对两组患者的护理满意度情况进行调查，调查表共分为四个部分，非常满意、满意、基本满意和不满意，并以非常满意和满意计算满意度。
1.4统计学方法 数据采用专业SPSS 17.0软件进行统计学分析处理。计数资料用率（%）表示，计量资料以（x±s）表示，组间t检验，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
2.1两组患者住院时间及费用 观察组住院时间、住院费用均优于对照组，差异有统计学意义（P
2.2两组护理满意度 观察组总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
讨论临床护理路径（CNP）是近几年来发展起来的一种全新的护理模式，其目的是为进一步提高护理工作的计划性和预见性，达到缩短患者的住院天数，降低住院费用，提高护理质量和患者满意度[3，4]。在本组的资料中，我们将CNP应用到支气管哮喘患者的护理中，结果显示采用CNP护理模式的观察组其住院时间明显缩短，住院费用明显降低，且护理满意度明显提高，与仅行常规护理的对照组比较，P
参考文献：
[1]郝国云.优质护理用于支气管哮喘患者护理中的效果及对肺部功能的影响[J].国际护理学杂志，2015，（10）：1332-1334.
[2]杨晓云.老年支气管哮喘急性发作30例舒适护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18（16）：18-19.
临床路径季度总结范文第2篇
关键词 儿科 轮状病毒性肠炎病房 预防院感
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.247
轮状病毒示秋、冬季腹泻最常见的病原体，轮状病毒感染肠道后所引起的一种腹泻病又称秋季腹泻。呈散发流行，经粪、口传播，和空气溶胶形式经呼吸道感染传播而致病，传染性强，针对轮状病毒感染的特点，应及早争取有效措施，预防和控制院内，我科自2011年1月—2012年7月收治轮状病毒性肠炎患儿75例，未发生1例院内感染。现将体会报告如下：
患儿入院后，放置腹泻病房或单人间进行隔离（病房带有上下水）做好对患儿家长医疗知识，院感重要性的宣教，是配合做好院内感染最中药的一条。
做好病房空气消毒，每日开窗通风2次，空气消毒机消毒病房2次，每次时间不少于120分钟。
放置专用拖把和水桶，拖把用1000mg/L含氯消毒液浸泡，悬挂晾干，水桶内消毒液为1：1000ml含氯消毒剂，每日更换2次，更换下来的含氯消毒剂倒入卫生间，禁止倒入水房。
要求患儿家长必须使用一次性纸尿裤，用后纸尿裤仍入套有黄色塑料袋的垃圾桶内，稍大的患儿放置专用尿盆，便后用1：1000的石灰浸泡粪便2小时倒入卫生间，禁止将粪便直接拉在地上，以免污染整个病区。
放置洗手液，要求患儿家长为患儿喝奶前后，大小便后，换尿布之后必须洗手。
做好水房及整个病房开关，门把手的消毒，每日用1：1000含氯消毒液喷洒水笼头，门把手及病区灯开关，作用10分钟后，用干净抹布擦洗，每日一次。
轮状病毒肠炎病房设专门抹布，禁止与其他病房混用，每日用后用1：1000含氯消毒液浸泡，每日擦拭床头柜、电视柜、窗台等病室物品，每日两次。
医护人员严格执行手消制度，接触患儿前后必须洗手。
病人出院后，床单位进行终末消毒，床单被褥使用紫外线灯照射，季节允许的情况下可将被褥置于太阳光下暴晒4小时。
量表（1995）日常生活活动能力量表（Barthel指数）评定3，结合中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表（1995）14，神经功能评分0～45分，分数越高，神经功能缺损程度越重，日常生活能力量表总分0～100分，分数越高日常生活能力越好，同时记录住院时间、医疗费用，做好病员问卷调查，分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级，非常满意和满意作为疗效评价。
结 果
护理1周非常满意10例，满意12例；2周非常满意24例，满意18例；3周非常满意30例，满意26例，4周非常满意74例，满意54例，一般和不满意20例，总有效率86%。
讨 论
多少年来，脑梗死等脑卒中治疗是人们一直关注的问题，随着脑CT和MRI检查的普及和诊疗技术的提高，死亡率显著下降，但致残率却一直未得到控制，给家庭和社会带来沉重的负担。在正规治疗的同时给予及早护理干预，在减少后遗症和致残方面起到一定的效果。
临床路径是脑卒中治疗中医务人员按照循征医学为指导，针对临床某一疾病建立的一套标准化治疗程序，做到有计划、有程序、有时间的治疗，达到促进健康、减少变异、降低成本、提高医疗质量的目的。临床护理路径是在以往护理模式基础上提高了医疗护理质量，更是提高了工作效率和团队的协作，加深了医护之间、医患之间的沟通，使医疗、护理更合理化。
在完成脑卒中患者基础护理的基础上，结合实际制定了护理路径，针对不同症状的患者、病情，采取不同的个体化、系统化护理，达到更好的治疗护理效果，更是提高了患者的满意度。早期预防和治疗脑卒中，了解脑卒中的危险因素，并给予一定的干预和治疗，可以预防和减少脑卒中的发生，减少致残率和病死率5。脑卒中康复是一项复杂而又艰巨的工作，康复治疗越早效果就越好；将康复护理工作贯穿于脑卒中康复治疗全过程，对患者的全面恢复起着非常重要的作用。把康复护理技术应用到临床护理工作中，不仅提高了护理人员的素质，建立了新型护患关系；更重要的是通过护理的早期干预，减少和避免了脑卒中患者肢体和生理、心理功能的进一步伤害、致残，提高了患者生活质量。
参考文献
1 郑焕金，杨柳.临床路径的应用现状及问题.中国煤炭工业医学杂志，2008，12：1952—1953.
2 中华神经学会各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经内科杂志，1996，29（6）：379—380.
3 饶明利，等.中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表（1995）中国脑血管病防治指南.北京：人民卫生出版社，2007，1：134—135.
临床路径季度总结范文第3篇
2014年，医务处、质控科在院总支、院委会及医疗质量与安全管理委员会等的正确领导下，坚持以十八届三中、四中全会、各级医药卫生改革及公立医院改革会议精神为指导，以二甲复审、医院标准化建设为契机，严格按照年度工作计划，不断完善各项工作制度和流程、规范诊疗行为，调整检查标准，增大检查和培训力度，狠抓医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，树立良好医德医风，改善医疗服务，提升整体服务水平与服务能力，职工和群众满意度得到有效提高。具体工作总结如下：
通过检查和督导，各方面工作较2013年前有了巨大进步，尤其第四季度医院通过对科室主任和质控员进行质控管理相关知识培训，各科室上述各项工作了有明显改进。主要体现在：
一、制度体系建设
(一) 加强院级医疗质量控制。对医疗质量与安全管理委员会进行了重新调整，成立质控科，根据二甲标准评审细则，对科室质控指标和医疗质量检查标准进行了重新修订，并成立了院科两级质控检查小组，院级以医务处质控科主导，12月份将9名兼职质控员采取分工协作，以联合查房的形式每周工作日对科室质控工作进行督导检查，做到及时反馈、限期整改。
(二) 加强科室医疗质量控制。医院各科室调整了质量与安全管理小组并设质控员，科室质量与安全管理小组定期对科室质量进行自查，针对存在问题及不足积极整改。医院对科室质控员进行了质控内容、质控标准及质控管理工具应用的培训，提高科室质控管理能力。质控科统一制作质控模板供科室参考使用，规范质控统计分析模式，提高质控分析能力。
二、检查方式和内容
第一季度医务处制定医疗质量检查标准，主要内容为病历质量、各类核心制度学习及培训、各类工作流程、二甲资料准备等内容，由宋博、杨本勤、杜玉岭、医务处轮转人员等分组对临床医技科室进行检查和督导。第二、三季度医务处按照联合查房方式每工作日轮流对各临床医技科室进行质量检查，检查内容较前增加和细化，科室医疗质量管理方面工作初具框架。第四季度医院增设质控科，将医疗质量质控检查内容进一步细化，针对每个科室和专业制定各自的质控检查标准，结合联合查房每日对各科室进行业务检查和督导，次日进行通报。自10月份以后，科室医疗质量与安全管理和持续改进记录本全部改为电子版，年底统一装订。
三、改进总结
(一)医务处对医疗核心工作制度进行了重新修订，由14项增加至21项。充分利用科室早交班时间，督导交接班制度及各项医疗核心工作制度的学习，通过联合查房及病历质量检查等形式重点对三级医师查房制度、各项病例讨论制度、医患沟通制度、病情评估制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、危急值报告制度等医疗核心工作制度的落实情况进行督导检查，确保各项工作落到实处，有效确保医疗安全。
(二)修订本院诊疗指南和技术操作规范，合理用药、合理用血，规范诊疗。
全院各科室专业重新多次修订了诊疗指南和技术操作规范，要求各科室进行培训，以提高诊疗和技术操作水平。加强规范收治病人监督，每天对科室患者按专业收治情况进行督导检查，防止不规范收治现象。实行“一单通”，严格执行临床检查结果互认制度，对山东省指定的医疗机构检查结果进行互认，防止重复检查，减轻就医费用。严格抗菌药物合理应用，加强医师抗菌药物合理应用培训，对医师抗菌药物使用级别进行授权，通过病历对抗菌药物规范、合理使用情况进行督导。5月4日与药剂科共同举办抗菌药物合理应用培训班，邀请济宁医学院附属医院专家来院对全体医师进行培训。联合药剂科、院感科检查抗菌药物合理用药，降低抗菌药物使用强度。今年举办2次法律法规知识和临床用血知识培训，进行POCT知识培训和授权。
(三)完善电子病历质量
自5月28日，实施电子病历质控，加大医务人员尤其病案质控员电子病历质控培训力度和频率，10月份轮流对科室病案质控员开展专项培训，通过电子病历系统实时监督科室运行病历、终末病历书写质量、住院时间超过30天患者上报、规范收治病人等情况。对医疗文书书写存在问题严重的科室加大督导和指导力度，提高医疗质量。抓好环节质量控制，增加检查频率和覆盖面，以推动医院整体病案质量的提高。
(四)病例讨论及各类病情评估
各种疑难危重、死亡、抢救、术前讨论等病例记录较前完善，增加患者病情评估和再评估，及时发现问题和处理，制定相应的诊疗方案，规范了诊疗行为，确保医疗质量安全。检查资料规整，有图表数据分析和整改。
(五)质控检查：通过年初至今的工作检查，日常督导，3次分别对科主任和质控员进行培训，使各科室质控资料从无到有，从少到多，从简单到复杂，学会运用PDCA和各种数据分析方法，制作质控资料。同时增加9名医务处兼职质控人员，每工作日进行质控检查。各种工作量、诊疗患者病种、人次等医疗指标有分析和整改措施。
(六)检验科、输血科和病理科室内质控、室间质评规范合格，同时与影像科室，按照二甲标准进行逐项督导，检查资料和质控资料完备。
(七)医疗安全不良事件上报
根据医院《医疗安全（不良）事件管理制度》制订《关于医疗安全（不良）事件报告的规定》，指定医患关系办公室负责对全院发生的医疗、护理、院感、输血等医疗安全（不良）事件进行系统化统一管理，进一步规范报告、处理流程，并明确奖惩措施，鼓励上报。有效增强了全体医务人员风险防范意识，对及时发现、报告、处理医疗安全（不良）事件和安全隐患，保障医疗安全，推动医疗质量持续改进起到重要作用。
(八)加强病员安全管理，及时上报非计划手术和重大疑难患者，加强重点患者管理。医院制定《关于加强病人监护的管理规定》，对急危重症病人、有创检查及诊疗病人、门诊及住院手术病人、高危孕产妇等重点患者加强监护和管理。重点加强科室住院时间超过30天、非计划再次手术、重大疑难手术等重点患者的管理，实行随时上报和审批，每天进行督导，每季度对落实情况进行汇总分析。
(九)手术麻醉分级管理和特殊诊疗授权管理
为加强医疗技术临床应用管理，促进医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，医院根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》和《曲阜市人民医院医疗技术分级管理制度》有关要求，对全院手术、麻醉、腔镜及高风险等诊疗技术进行了分级管理，并按照医师级别进行了分级授权，通过各项医疗质量与安全监管措施对分级授权进行追踪评价，对考核不合格人员取消授权资格，工作中对袁承信取消内窥镜检查资格。日常检查中对各种诊疗行为进行监督检查。
(十)围术期安全核查，对手术、麻醉评估、手术安全核查等逐项监督检查，方磊对手术室内围术期各项工作每日检查。科室利用晨交班时间定期对科室医师进行巩固培训。医师在对患者进行手术、有创检查、特殊治疗之前严格执行查对制度及谈话制度，并签署知情同意书。马军华对术后患者的安全管理进行检查汇总。
(十一)临床路径和单病种
督促开展临床路径、单病种控制工作，规范治疗行为，各病种入组率不能达到要求，日常检查中加大开展临床路径、单病种控制工作重要意义的宣传力度，提高工作人员的主动性、积极性，要求每季度进行汇总和分析。日常检查督导，增加入组率和完成率。
(十二)三基培训和考核
督导各科室每月2次进行业务学习和培训，医技科室增加书面考试内容，各项资料保存基本完整。质控科制定了三基三严培训考核方案，11-12月份对全体医师进行了心肺复苏技能培训及三基理论培训，12月11-12日组织40岁以下86名医师进行了心肺复苏技能考试，平均分94.54分，无不合格人员。12月16-17日组织全体医师、检验科人员进行三基理论考试，及格率为95.83%。
(十三)加强医患沟通，落实知情同意制度，减少和预防医疗纠纷，做好医疗安全预警，检查病历中的知情同意书及各类签字、病情风险评估、手术安全核查等。今年下半年重大医疗纠纷发生数明显下降。
(十四)规范收治病人。通过检查，不规范收治病人的科室及例数明显下降。
四、及时下发督导单、上交反馈单，分析整改，作为下一月度检查重点内容。
五、医疗质量考核工作较前有明显改进，成效显著。但仍有需要改进的地方，如对科室质控的评价、缺陷追踪和改进等、临床路径和单病种质控、核心制度落实等问题，今后争取细化各项质控指标，坚持检查和督导。
六、医务处质控科各项质控工作分析和评价详见各月度质控简报。
七、存在问题
检查中临床科室存在主要问题为：科室主任对考核工作指标不熟悉，质控数据未能与医院下达目标相结合，统计分析内容较少，具体数据分析和深层次原因分析欠佳，管理工具应用欠合理；各类病例讨论记录不规范，内容简单量少，缺少原始记录及参加人员签名等；术前讨论和危重病人抢救登记较少；单病种、临床路径管理有统计数据，分析欠佳，数量较少，部分科室有造假，无医嘱仅填写表单；科务会、业务学习记录不及时，部分科室混记；抗菌药物管理有统计但记录不规范，无总结分析，病历书写仍存在复制、打印不及时等现象；各类风险评估表、医患沟通等签字不及时。医嘱、病程续打、签字不及时、不规范。
医技科室主要存在问题为：质控数据统计困难，资料少，内容空洞，缺少实际原始数据支持，分析欠完善；危急值登记尚及时，但无季度统计和分析；随访和疑难病例讨论例数较少，真实性欠佳。三基培训尚可，制度流程培训少，应知应会知识了解欠缺。
一年来我科在院领导的支持下各项工作均取得了较大进步，在今后的工作中我们将再接再励，不断弥补和改正工作中的不足，争取取得更大的成绩，为医院贡献自己力量。
临床路径季度总结范文第4篇
1.资料与方法
1.1临床资料
随机选择2015年2月至2016年3月我院收治的113例小儿支气管肺炎患儿为研究对象，采用随机抽签法，将其分为对照组和观察组。其中对照组56例，男性患儿30例，女性患儿26例，年龄分布0.5-7岁，平均年龄（3.05±1.21）岁。观察组57例，男性患儿33例，女性患儿24例，年龄分布0.2-9岁，平均年龄（4.12±1.67）岁。所有患儿均符合WTO指定的支气管肺炎诊断标准，且均排除心脏。肝脏、肿瘤类、精神类、呼吸系统类等疾病，同时与患儿家属均达成共同协议，均自愿签署知情同意书。两组患儿在年龄、性别等基本资料上差异不显著，无统计学意义，具有可比性（P 0.05）。
1.2方法
对照组：常规护理。护理人员按照正常的排班制度以及严格遵守护理流程对患儿实施护理工作。如照顾患儿的饮食起居，给患儿吸氧等，严密观察患儿各项生命体征变化，并做好记录和相关应急措施。
观察组：临床护理路径护理。在患儿住院期间，护理人员及主治医师应严格按照临床护理路径制定好的护理计划进行治疗和护理：（1）入院指导；（2）生活护理；（3）治疗护理；（4）其他护理；（5）出院指导；
1.3疗效判定
经治疗和护理后：1）观察两组患儿的住院时间和住院费用、疾病知识掌握情况。2）观察两组患儿对护理服务的满意度。向患儿家属发放本院自制的问卷调查表，将其分为三个等级：满意、基本满意、不满意。（满意度=（满意+基本满意）/总例数x100%）
1.4统计学分析
最后数据采用spss17.0软件进行处理，计量资料采用标准差（±s）表示，用t进行检验，计数资料采用检验，当p 0.05，表示差异有统计学意义。
2.结果
经治疗和护理后，得知，观察组患儿的住院时间、住院费用都明显低于对照组，对基本知识的掌握情况明显高于对照组，数据差异显著，具有统计学意义，P 0.05。见表1。且，观察组患儿对护理服务的满意度明显高于对照组，数据差异显著，具有统计学意义，P 0.05。见表2。
3.讨论
支气管肺炎是儿童尤其是引诱而常见的感染性疾病，多发于2岁内的儿童。其主要是由于细菌、病毒、肺炎支原体等病原引起，常见症状有发热、咳嗽、气促等，对患儿的生命健康有很大的影响。因此，对小儿支气管炎患儿的护理尤为重要。本研究所采用的临床护理路径护理方式，据相关研究表明，应用临床护理路径对支气管肺炎患儿进行临床护理后，可显著缩短患儿住院时间及住院费用，对患儿家属疾病知识掌握情况及护理满意度也大有改善，治疗和护理效果显著。根据本研究结果的显示，发现与前人研究基本一致，因此可以得知，临床护理路径在护理小儿支气管肺炎疾病过程中，确实能够取得良好的应用效果。
综上所述，对小儿支气管炎患儿实行临床护理路径护理，能够缩短患儿住院时间，减少住院费用，提高患儿家属对疾病知识的掌握度，以及对护理服务的满意度，有利于护理工作的开展，提高患儿的治疗效果，因此，值得临床推广应用。
参考文献
[1]黄娅洁.临床护理路径应用于小儿支气管肺炎的护理体会[J].中国保健营养旬刊，2016，43（12）：99-100.
[2]刘兴华，刘筱.临床护理路径应用于小儿支气管肺炎的护理效果分析[J].世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊，2014，7、10（01）：41-42.
[3]张秀玲.临床护理路径在小儿支气管肺炎护理中的应用效果[J].实用临床护理学电子杂志，2015，06（20）：81-82.
[4]季东平.临床护理路径在小儿支气管肺炎护理中的应用[J].中国现代药物应用，2014，30（19）：120-121.
临床路径季度总结范文第5篇
加强医院内涵建设，推行精细化管理，持续改进医疗质量是现代医院管理的重点。2013年医院按照《三级甲等肿瘤专科医院评审标准》的要求，理顺医院精细化管理的思路，将精细化管理理念与PDCA循环理念、方法引入医院的实际工作中，修订完善管理制度、强化落实责任、加强质控监督、突出专科特色、构建信息化体系，推动医院全面提升医疗管理和服务能力。
关键词：
精细化管理；医疗质量；持续改进
三甲复审是医院医疗、管理质量提升的强心剂，能促使医院在短时间内重点突破薄弱环节，改进服务流程，理顺管理思路，建立长效发展机制。2013年我院启动三甲复审迎评工作，以落实《三级甲等肿瘤专科医院评审标准》（以下简称《评审标准》）为抓手，将精细化管理理念与PDCA循环理念相结合，打造精细化管理的医疗质量体系，推动医院全面提升医疗管理和服务能力。
一、医院精细化管理思路
2013年3月，医院正式启动三甲复审迎评工作，成立 三甲复审 领导小组。全院在《评审标准》的新要求下，开拓新思路，寻找新方法，开展医院的自我监管和质量改进。按照责任细化、标准量化原则，院三甲办认真梳理分析《评审标准》，使每一条款都有对应的责任科室，做到责任落实到科、到人。各临床、医技、职能科室根据科室责任书，积极开展自评自查工作，对已达标的部分，形成惯性运转并持续改进；对未达标的部分，认真查缺补漏，及时落实整改措施，确保达标。
二、医院精细化管理工作实践
1.修订完善医院制度，组织院内培训。
根据《评审标准》的要求，职能部门组织全院相关科室对各类医疗制度、质量控制指标、服务流程、岗位职责进行了新增、修订、整理归类，共编辑近300条医疗业务制度。重点在医院《临床、医技科室管理考核实施方案（2012年版）》的基础上修订了医疗质量与安全考核指标，其中涵盖了质量指标、患者安全指标、医院感染控制指标、临床路径单病种质量指标、合理用药指标等评审标准要求的日常统计评价指标，并量化考核标准，使医院各项工作有章可循。与制度修订配套，医院针对医疗核心制度、药品及感染相关管理制度、各类应急预案等组织了五十余场培训，第一时间将新增、修订的制度内容告知临床、医技科室，保证制度的良好执行。
2.加强质控监督，确保医疗质量精细化管理。
完善院、科两级质量管理体系。医院质控办从医院层面有计划、有针对性地对全院医疗质量进行质控监督。以院级质控检查为抓手，强化核心制度执行力，开展包括综合治疗检查、病历书写质量检查、单病种质量管理检查等多项检查，对重返ICU、手术室类指标、手术并发症类指标等各项医疗质量指标进行监测，定期向全院通报质控检查情况，并将具体问题以整改通知书形式下发到科室，限期整改。科室层面，各临床科室成立以科主任为组长，护士长为副组长的质量安全管理小组，全面负责本病区的医疗、护理质量。管理小组根据本病区实际情况，制定年度和月份计划，开展关于核心制度执行情况、医院感染管理等常规检查，以及开展评审标准中核心条款、各项技术操作规范执行情况等专项检查；完善各项检查记录，及时发现问题，利用鱼骨图等管理工具寻找问题原因，提出改进措施，并定期针对持续改进的情况进行总结分析。通过质量安全管理小组活动，核心制度落实更深入，医院医疗质量管理在科级层面更加有针对性、专业化[1]。
3.医院管理向个性化方向发展，突出肿瘤专科医院特色
3.1开设肿瘤多学科综合门诊[2]。
为进一步完善肿瘤多学科综合诊疗体系，本院组织开展了肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤三个病种的多学科综合门诊，每周定期开诊，以帮助肿瘤疑难病例的患者获得最佳诊疗方案，缩短其门诊就诊时间，减少门诊转科次数。自2013年8月1日开诊以来，截至2014年10月22日，共开诊262例次，其中肺癌236例次，乳腺癌15例次，恶性淋巴瘤11例次。
3.2开展科（病区）主任主持集体查房（讨论）。
在实行主诊医师负责制的同时，医院积极探索促进科室行政管理与业务管理相结合的途径。2013年医院制定了《科（病区）主任主持集体查房（讨论）制度》。科主任主持集体查房强调要体现肿瘤专科医学多学科综合治疗的特色和本专业的最新进展，可采取多种形式的集体查房，包括重点病例查房、病例讨论、教学查房等形式。根据科室医疗工作需要确定查房频率，原则上至少保证每周集体讨论2次。查房后全体人员集中讨论查房的病例，由科主任主持，各级医师充分讨论发言，最后由科主任总结，做出集体查房意见。各主诊组严格执行集体查房意见。
3.3实行多学科联合会诊制度。
多学科联合会诊与肿瘤多学科综合门诊、肿瘤多学科综合查房一起组成本院的肿瘤多学科综合诊疗体系。主要对象是在诊断治疗中存在疑难或争论的肿瘤患者、治疗过程中需要变更治疗方案的肿瘤患者和已收住院的非本专业肿瘤患者。联合会诊实行首席专家负责制，综合治疗小组组长为首席专家，副组长为次席专家。首席专家保证本小组会诊活动的按期进行，保证会诊质量，综合多学科意见，形成治疗方案。目前已正式开展肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、胃癌及肠癌、肝癌、头颈部肿瘤、宫颈癌、食管癌八个病种的联合会诊。
4.构建信息化体系。
一是实行医疗安全（不良）事件上报信息化。全院实行医疗安全（不良）事件OA网络系统直报，各科室不再提交纸质报告。医务科每季度定期分析不良事件发生原因，提出改进措施。医疗安全（不良）事件网络直报不仅减轻了临床医生工作量，使上报途径更便捷，同时还为医疗管理部门提供了更精确的分析数据。二是实现临床路径管理信息化。对甲状腺癌外科治疗等19个临床路径进行修订，与信息科配合实现临床路径信息化。通过组织临床路径实施小组成员学习临床路径实施流程、进行网络操作培训，提高临床路径各病种的入组率和完成率。
三、医院精细化工作成效
通过三甲复审迎评准备工作，全院医务人员对于PDCA循环理念有了基本的认识，初步形成 制定制度 责任科室落实各项措施 科室质量安全管理小组自查 医院质控部门下科室检查 质控部门反馈检查意见 各科室自查改进 的良性循环，推进医疗质量持续改进工作常态化，医疗质量与安全工作取得一定成效。
1.医疗核心制度执行情况进一步改善。
医院质控办、医务科定期开展各项核心制度专项检查，监测核心制度落实情况。通过2013年2次专项检查，医院的围手术期医疗质量明显提升，表现在：一是手术科室医护人员对手术安全核查制度及流程的熟知程度有所改善，麻醉医师基本能按照要求完成《手术安全核查制度》规定的核查项目。二是手术风险评估、麻醉风险评估的落实情况有明显提高，抽查的所有病例中落实情况良好的病例分别占84.6%、61.5%。此外，麻醉知情同意书的签署、术前麻醉访视落实情况、手术部位标识情况等也得到明显改进。
2.医技科室利用管理工具改进服务流程。
三甲复审迎评工作全员动员，不仅在临床诊疗各个环节进行持续改进，医技科室更是针对服务时效等突出问题进行了专业化的改进。检验科成立项目小组，利用六西格玛质量工具，对标本、人员、仪器、流程各项因素进行分析，剔除不可抗因素如标本复检、仪器故障、标本量大等，确定导致不合格率高的关键性因素，提出标本接收及接收后的流程优化方案，如加强检验人员急诊意识，控制标本流转时间等，大幅度提高了住院、急诊标本检验回报时间（TAT）合格率。
3.临床科室输血相关专项检查成效显著。
医院根据三甲复审相关要求，完善输血管理，开展临床科室输血相关检查。2013年开展2次追踪检查，旨在短期内有重点地改进输血相关制度不完善、医务人员重视不足的问题。第一次追踪检查共抽查115份输血病历，发现主要存在2个问题：（1）输血同意书中未明确其他输血方式的选择权及输血次数。（2）输血病程记录不完整比例达93.9%。为此，一方面，医院对输血知情同意书进行修改，增补了其他输血方式的选择以及输血次数。另一方面，要求各科室在书写输血病程时对 输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况、有无输血不良反应、输注效果评价 等方面都详实记录。第二次追踪检查，输血病程记录不完整比例下降至48.2%。
4.医疗安全（不良）事件报告取得初步成效。
医疗安全（不良）事件报告制度实施初期，医务人员主动性不高，报告数量远低于每百张实际开放床位要求的年报告数。为促进医疗安全（不良）事件报告制度的落实，医务科采取了三项措施：（1）对全院医护人员进行相关培训；（2）全院实行医疗安全（不良）事件网络直报；（3）医务科每季度对不良事件进行统计分析，提出改进措施。2013年共收到143份不良事件报告，较2012年增长146.6%。不良事件报告逐渐形成 被动 树立意识 自觉主动 行为习惯 质量持续改进 的良性转变。
5.临床路径工作取得较大进展。
2013年，医务科对甲状腺癌等19个临床路径进行修订，组织临床路径实施小组成员学习临床路径实施流程；并与信息科配合进行临床路径信息化培训，使临床路径各病种的入组率和完成率有所提高，平均住院费用、药品比例、治疗（术）前平均住院日、平均住院日均有下降。2013年我院各病种平均入组率71.6%，完成率77.1%，达到三甲评审标准A级条款的要求。
小结
医院精细化管理是现代医院管理的发展趋势，更是医院提高管理效率和效益的必要手段；尤其在按照新标准建设三级甲等肿瘤专科医院的过程中，管理规范化、精细化、个性化更显得尤为重要。笔者所在医院不断将精细化管理理念、方法、内涵引入医院的实际工作中，结合PDCA循环，使医院管理更加精确化、数据化，具有高效率、高执行力。
作者：郭琛 陈传本 王洋郁 张仕卿 董晰 单位：福建省肿瘤医院
参考文献
