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医疗保障范文第1篇
【关键词】城镇居民医保;新型农村合作医疗;医疗保险;医疗保障
目前，我国城镇和乡村分别实行城镇居民基本医疗保障制度（简称居民医保）和新型农村医疗合作制度（简称新农合）两类医疗保险制度，分别为城镇非就业人口和农村人口提供医疗保障。这两种医疗保障制度分别产生于我国长期以来形成的城乡二元化户籍制度，由于各自的性质，筹资方式及报销范围及比例等不同，导致城乡居民的医疗保障情况存在差异。
1居民医保和新农合的医疗保障差异
1998年全国第二次卫生服务调查结果显示，我国87.4%的农民完全自费医疗，农民面临着沉重的医疗负担。2002年10月，国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出“各级政府要积极组织引导农民建立大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。于是，一种由政府引导，农民自愿参加，互助共济的新型农民合作医疗保障制度应运而生，这种以大病统筹，兼顾部分小病补偿的医疗保障制度，对提高农民医疗水平，保障农民健康起到了一定的积极作用。安徽省新型农村合作医疗走在全国前列。2003年安徽省对10个县进行试点，到2008年，安徽省新农合参合率达90.17%。2008年全国新农合实际住院补偿比为38.09%，安徽省全省实际住院补偿比为46.08%，在全国30个实施新农合制度省（市、自治区）中排第二位，中部四省中位列第1位[1]。2009年安徽省开始进行新农合异地联网实时结报，极大方便了患者就医和报销费用。安徽省2011年开展新农合94个县（市、区），参合人口4917万人，人均统筹229.8元，受益人次6379.8万人次。截止2011年底，新农合全国开展县2637个，参合人口达8.32亿，参合率达97.5%，补偿受益人次13.15亿人次[2]。城镇居民医保起步较新农合晚。2006年在成都市探索建成城镇儿童及无业人员医疗保险，后来逐渐完善推广。这是一种由居民个人缴费为主，政府补助为辅，并具有强制性的医疗保障制度，实现投保标准与保障水平相一致的原则，医疗保障水平比较高。至2011年，全国城镇居民参加医保22116万人，安徽省参加城镇居民医保9535899人[2]。城镇居民医保和新农合保障水平的差异日益显现。居民医保使用基本医疗保险药品、医用耗材和诊疗目录，新农合使用统一由各地卫计委制定的药品、医用耗材和诊疗目录。报销比例和起付线、封顶线均有较大差异。新农合起付线比居民医保高；封顶线均为当地参保居民年平均收入的6倍，新农合比居民医保低[3]。安徽省新农合关于重大疾病保障政策和单病种付费制度等让农民“看病难，看病贵”问题得到有效缓解，但其付费方式单一，各地按病种付费的具体形式不一，分级诊疗制度尚未完全建立，医疗服务监管体制存在缺陷[4]。
1.1城乡居民医疗保障费用的差别
门诊费用情况：随着人口老龄化和疾病谱的变化，慢性病患病率呈上升之势，尤其随着城乡生活方式改变，高血压、糖尿病、高血脂等“富贵病”患病率在农村快速增长，同时由于环境污染等因素造成肺癌、胃癌等疾病高发，患者医疗负担较重。医疗保险慢性病门诊保障问题逐渐引起社会关注。城镇居民医保和新农合均制定了门诊保障政策。一般包括门诊个人账户、门诊慢性病（特殊病）、门诊统筹等。我国的门诊大病保障主要有两种形式：门诊大病病种保障（门诊大病）和门诊大病费用保障（门诊统筹），大多数地区选择门诊大病病种保障[4]。新农合农民2012年人均费用85.8元，而城镇居民医保人均门诊费用158.1元，比新农合高出84％。新农合患者在一、二、三级定点医疗机构及村卫生室门诊费用补偿80%、70%、60%、50%。居民医保患者在一、二、三级定点医疗机构补偿60%、55%、50%，经测算，二者接近[5]。安徽省新农合增加了慢性病和住院分娩的补偿，扩大慢性病种类，开展门诊统筹[1]。住院费用情况：2012年，居民医保住院补偿率4.4%，新农合住院补偿率10.5%，次均住院费用2012年城镇居民医保为11948.47元，新农合为9452.97元，城镇居民医保费用较新农合费用高出27%，居民医保补偿比75.2%，而新农合补偿比64.4%[5]。通过对安徽某三甲医院城乡居民患者住院费用比较,发现新农合与居民医保高龄患者比重大，应加强监控高龄患者费用[6]；新农合与居民医保药品量大，居民医保住院天数大于新农合，均具有降低空间，分别为9.37天和8.91天；新农合实际补偿水平远低于居民医保，新农合按项目付费，居民医保按总额付费，二者实际补偿为15.1%和52.0%[3]。2011年，封顶线提高到全国农村居民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元，住院补偿比例要求达到70%[7]。安徽省2012年新农合次均住院费用4450.6元，自付费用2645.72元，由于医药费用标准上调，农民负担没有减轻，是新农合面临的重要问题，建议加强对定点医疗机构监管，推行支付方式改革，开展城乡居民大病保险[8]。重大疾病保障：2010年6月卫生部出台《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意思》以儿童先天性心脏病，急性白血病为切点，探索建立农村居民大病保障及救助机制。截止2013年，全国有30个省开展新农合重大疾病保障工作，其中，安徽省新农合重大疾病达到52种。重大疾病实行分级诊疗制度，原则上尽可能在县级医疗机构诊治，疑难复杂病到三级医疗机构，实行按病种定额付费，分级确定报销标准，统一补偿比例，一般报销70%。对符合救助条件患者再补偿定额20%，大病患者出院时只按规定支付自付费用，其余费用定点医院即时一站式结报。安徽先天性心脏病报销70%，白血病报销90%，个人自付比例先天性心脏病30%，白血病10%。重大疾病分类定额，新农合基金和医疗救助基金按规定比例实行定额支付。安徽省在大病保障政策上，实行按病种付费、定点救治、分级医疗与提高保障水平四个方面相结合，使农民得到更多补偿，基层医疗水平提升，病人向上流动趋势得到控制。城镇居民在商业保险公司再保险，居民住院费用超过封顶线部分再到保险公司按比例报销。总之，我国基本医疗保险制度实行属地管理，各地的政策制度、医疗待遇、结算方式、信息系统等不尽相同。
1.2城乡居民医疗（保障）水平的差异
城市就业人员加入职工医保，加入城镇居民医保多为儿童、学生群体及未就业人员。新农合对象为全体村民，较城镇居民医保，其老龄化程度明显较高。参加新农合人群中50岁以上占62％，其中50~60岁中占26.4%，60~70岁占18.6％，70岁以上占16.8％。而城镇居民参保人群以未成年人为主，其中18岁以下占81％，18~60岁占5.2％，70岁以上占9.8％。城乡参保人员年龄上的差异导致城乡疾病负担农村较城市重。加之我国现行的医疗卫生机构设置方面，优质先进的医疗服务及健康保健设施集中在城市，这一差异更加凸显，尤其是儿童[5]。与城镇居民相比，农村儿童发生意外伤害时未及时现场处理或病情重或延误治疗导致病情恶化，专业人员不能以最快速度赶到现场，尤其是农村意外伤害儿童救治[9]。对某医院儿科近6年儿童死亡病例回顾分析，农村与城区死亡儿童比例为2.67∶1,农村儿童占大部分，为72.77％，见表1。应加大对农村及基层卫生投入，加强基层卫技人员培训[10]。对安徽省某乡镇卫生院住院患者就诊原因分析，农村居民就诊以损伤和中毒占首位(17.76％)，女性妊娠、分娩占女性就诊人次首位，循环系统疾病占16.66％，儿童以呼吸系统疾病为主[11]。
2城乡居民首诊机构选择及就诊流向变化趋势
新型农村合作医疗和城镇居民医保的实施，使人们的就医行为也因此产生了影响。陈思洁等研究发现成都市居民首诊机构选择方面，有52.3%居民选择基层医疗机构。农村居民选择基层医疗机构首诊率远远大于城市。农村居民选择基层医疗机构作为首诊机构的为70.7%，城市居民首诊选择基层医疗机构的为39.1%。新农合、居民医保以及补充医疗保险对农民的就诊发挥了有效的引导和分流作用[12]。参加城镇居民医保或新农合参保费越高越倾向于基层医院。家庭收入越高越倾向于选择大医院就诊。女性较男性更倾向于去大医院就诊。从事非劳动的居民和从事农业的农民更倾向去基层医院。参加城镇居民医保的居民比参加新农合的居民更倾向于去大医院。选择一级医院或基层医院者首选原因为距离近，方便；选择二、三级医院首选就诊的原因为技术水平高。对一级医院不满意原因为设备条件差，药品少，技术水平低；对二、三级医院不满意原因为收费高，手续繁杂，等候时间长[13]。2008年，天津市医院费用中流向城市医院占80.53％，基层医院合计不到20%。医疗服务机构费用层次的上移，对基层医疗机构发展不利，使医疗机构间的差距越来越大，如不加以引导，将会造成医疗费用膨胀，基层医院萎缩。有研究显示三级医院中70％门诊患者应该进行分流[13]。2011年福建省新农合数据显示，县外医院住院比例为30％，新农合住院补偿基金69.5％流向县外医疗机构。新医改后，首诊机构选择变化不大。但农村居民就诊流向发生重大变化。2011年首诊村卫生室57.4％，乡镇卫生院24.4％，县医院14.3％，首诊县以上医院3.1％。农民患者住院治疗从基层医疗机构流向县级医院，医疗机构间相互转诊频繁，转诊首选省级医院占60％以上。新农合在基层医院起付线低，报销比例高，基层医疗机构就诊费用具有一定优势，一些常见病多发病患者合理分流到基层医疗机构。随着新农合筹资水平提高，农民在县级医院报销比例提高，部分患者更倾向于到县级医院就诊[14]。见表2。表22011年各类医疗机构就诊人数和入院人数来源：2011年《中国卫生统计年鉴》经济因素，医疗保障水平，医疗服务可及性，医疗机构的服务水平等，是影响农村居民就医选择的主要因素[15]。
3医疗保障制度的改革趋势
近年来，由于城乡居民收入增加、对健康服务要求提高以及农民进城务工、农民身份转变，城乡间医疗卫生和医疗保障制度并轨的呼声日益高涨，关于整合城乡居民医保，建立统一医保制度的呼声和研究见于很多报刊和杂志。2009年3月17日中共中央及国务院《深化医疗卫生体制改革的意见》，指出“探索城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险”。2012年7月6日《国务院关于国家基本公共服务体系“十二五”规划通知》，指出有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。天津、重庆、青海省、宁夏回族自治区以及新疆等五个省级行政区，40个大中城市以及160多个县开展了医疗保险城乡统筹。安徽省于2009年开始选择长丰、石台、繁昌、宁国4个县（市）作为试点地区，探索建立城乡医疗保险。试点县（市）在工作中将城镇居民参保纳入到新农合管理，按新农合运作城乡居民医保。2013年5月7日安徽铜陵县实施城镇居民保险与新农合制度并轨，将新农合管理职能调整到市人社部门，住院待遇方面，起伏标准和报销比例取二者中值，门诊统一按新农合政策实行单次门诊费用15元以内按60%报销，制定统一城乡居民慢性病门诊补助办法，统一执行城镇居民医保药品目录，诊疗项目及医疗服务设施范围，农民报销药品目录增加，医疗服务选择范围扩大[16]。
目前，安徽省城乡居民医疗保障实施以新农合为主，将城镇居民（医疗保险）并入新农合进行管理有肥东县、肥西县、长丰县、庐江县、巢湖市、繁昌县等19个县市。将新农合并入居民医保有芜湖、铜陵、马鞍山、合肥等经济较为发达的四市，其余地区是新农合与居民并存。新农合覆盖了89.9%乡村和13.4%城市人口，大有“农村包围城市之势”。见表3。统筹城乡医保制度基本保障了医疗资源分配给有需要的人群，却并未消除城乡间及贫富间的医疗资源利用差别，甚至有穷人出钱买保险不看病，富人充分利用保险过度医疗现象。李佳佳等指出，对于城乡间及不同收入阶层间的对医疗需求的差距，由低层次到高层次的统筹模式和允许参保者自由选择保险层次和保障范围的模式更有利于促进城乡间医疗资源的合理配置和利用，即逐步提高统筹层次扩大基金抗风险能力，同时设立多个保险层次合同供参保人选择，可合理分配和利用有限的医疗资源和社保基金[17]。该种多层次医疗保障制度已经在江苏开始试点。
作者:张爱琴 单位:安徽医科大学公卫学院
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医疗保障范文第2篇
［关键词］城镇居民；医疗保障；构建；路径
Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.
Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。
1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。
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[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.
医疗保障范文第3篇
第一条为保障优抚对象医疗待遇，切实解决优抚对象医疗困难问题，根据《军人抚恤优待条例》（国务院、中央军事委员会令第413号）和山西省民政厅、财政厅、劳动和社会保障厅、卫生厅《关于印发 山西省优抚对象医疗保障实施办法 的通知》（晋民字[2007]112号）有关规定，结合我市实际，制定本实施意见。
第二条本意见适用对象为户籍在本市境内、退出现役的以下优抚对象：
（一）残疾军人；
（二）在乡复员军人、带病回乡退伍军人；
（三）享受国家定期抚恤的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属（以下简称三属）；
（四）享受生活补助的参战参试退役人员（以下简称两参人员）。
以上人员除一至六级残疾军人外，在本意见中统称其他优抚对象。
第三条优抚对象按照属地原则相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等城乡基本医疗保障制度；保障水平应与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，并保证优抚对象现有的医疗待遇不降低,同属别优抚对象待遇大致相当；多方面给予优抚对象医疗服务优惠和照顾。
第二章医疗保障
第四条一至六级残疾军人按照长治市民政局、财政局、劳动和社会保障局《关于印发 长治市一至六级残疾军人医疗保障实施办法（试行） 的通知》（长民字[2007]9号）规定执行。
第五条在城镇就业的其他优抚对象，随单位参加城镇职工基本医疗保险，按规定缴费。县（市区）民政、劳动和社会保障部门应督促优抚对象所在单位按规定缴费参保；所在单位确有困难的，经当地民政、财政、劳动和社会保障部门共同审定确认后，由优抚对象户籍所在地民政部门通过财政支付帮助其缴费参保。
第六条不属于城镇职工基本医疗保险制度范围内的城镇其他优抚对象，可按规定参加城镇居民基本医疗保险；居住在农村的其他优抚对象，参加新型农村合作医疗。缴费确有困难的，由优抚对象户籍所在县级人民政府民政部门通过城乡医疗救助基金等帮助其缴费参保。
第七条未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障制度的以及参加上述基本医疗保障制度后个人医疗费用负担仍然较重的优抚对象，可享受城乡医疗救助和优抚对象医疗补助。
第八条参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的优抚对象，在规定报销补偿范围内的住院医疗费用，按照规定比例报销（补偿）后的剩余部分，由所在地县级人民政府民政部门给予医疗补助（补助比例各地自行确定），保证一至六级残疾军人基本医疗费用保障达到90%以上；七至十级残疾军人、三属、复员军人基本医疗费用保障达到70%以上；带病回乡退伍军人、两参人员基本医疗费用保障达到50%以上。
第九条七至十级残疾军人因旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的，由工伤保险基金支付；未参加工伤保险的，有工作单位的由所在单位解决；所在单位无力支付和无工作单位的，由县级人民政府民政部门从优抚对象医疗补助资金中解决。
第十条各地要建立优抚对象个人定额门诊补助和慢性病门诊补助（补助标准自行确定），补助经费每年年初存入优抚对象个人医疗补助账户，用于他们日常门诊使用。具体补助标准和办法由县级人民政府民政部门商同级财政、劳动和社会保障、卫生部门根据优抚对象所享受的抚恤补助标准和现有医疗保障水平等因素规定。慢性病病种、用药范围参照当地城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的有关规定确定。
以上所规定的门诊补助不得在就医前以现金形式发放。
第十一条优抚对象因患大病医疗费用支出数额较大，其医疗费用经城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗报销（补偿），以及城乡医疗救助、优抚医疗补助后，个人负担仍有较大困难的，由本人申请，经户籍所在地县级人民政府民政部门审核批准后，给予特殊救助。特殊救助标准和办法由各地民政、财政、劳动和社会保障、卫生部门共商规定。
第十二条具有双重或多重身份的优抚对象，按照就高原则享受医疗待遇。
第十三条各县（市区）均要争取建立医疗报销、优惠、补助等“一站式”及时结算机制。
第三章医疗补助资金的来源与管理
第十四条优抚对象医疗补助资金（以下简称医疗补助金）的来源为：
（一）上级拨付的专项补助资金；
（二）本级财政预算资金；
（三）福利公益金；
（四）民政部门使用的城乡医疗救助资金；
（五）社会捐助资金；
第十五条医疗补助所需资金除中央拨付的专项补助资金外，主要由统筹地区民政部门根据当地经济和社会发展水平、财政负担能力、医疗费实际支出和原医疗保障水平等因素测算，并经同级财政部门审核确定后，按照上级规定的补助金配套比例安排，列入当年财政预算（在上级要求补助金配套比例正式文件未下达之前，各地可根据实际情况按照上年度省市下拨补助金总额的30%比例配套安排）。
市直单位各类优抚对象所需医疗补助金，由市民政部门核算确定后，报市财政部门列入当年预算，直接拨付城区财政部门优抚对象医疗补助金专户使用。
第十六条年末医疗补助金结余转入下年度使用，不核减下年度医疗补助金筹集额。
市级财政要对优抚对象人数较多的困难地区给予适当补助。
第十七条医疗补助主要用于
（一）对一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险缴费确有困难的给予补助；
（二）对参加城镇职工基本医疗保险的一至六级残疾军人在规定范围内的、起付标准以下、最高支付限额以上，以及个人共付部分医疗费用给予适当补助；
（三）对参加城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，按规定报销（补偿）医疗费后个人医疗费负担较重的优抚对象给予适当补助；
（四）对所在单位无力支付和无工作单位的七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用给予适当补助；
（五）对优抚对象按规定就医的门诊医疗费、慢性病门诊医疗费给予适当补助。
第十八条医疗补助金实行专项管理，分账核算，不得单独开设账户，不得与抚恤、城乡医疗救助等专项资金混用，不得用于优抚对象生活困难补助，不得用于医疗机构补助，不得用于基本医疗保障机构和民政部门管理工作等支出。
第四章医疗优惠
第十九条各县（市区）应为优抚对象设立定点医疗机构，定点医疗机构由民政、财政、劳动和社会保障、卫生部门共商确定，并公布于众。
第二十条由市民政局统一制作《优抚对象医疗优待证》，报市卫生局备案后，以县（市区）为单位统一编号发放。
第二十一条优抚对象凭医疗优待证到定点医疗机构就诊时，享受以下优先优惠政策：
（一）优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院；
（二）免收门诊挂号费、急诊挂号费、专家挂号费；
（三）检查治疗项目费用减免比例不低于10%；
（四）手术及麻醉费减免比例不低于10%；
（五）需住院治疗者，住院半个月以内床位费按规定收费标准减免10%以上，半个月以上减免5%以上；其中女性因怀孕而进行检查时，免收产前检查费。
第二十二条各级各类定点医疗机构应安排优抚对象就医引导员；开通优抚对象就医咨询电话；二级以上医疗机构还应设立“优抚对象挂号、取药窗口”或开通优抚对象“就诊、取药、住院绿色通道”；设立优抚病房（床）；公示优抚对象就医流程及优先、优惠的医疗服务项目，并成立专（兼）职部门，制定管理制度，确保优抚对象各项优惠政策和“一站式”结算服务的落实。
第二十三条优抚对象因疑难重症需转院至非定点医疗机构就诊的，须按当地城镇职工和居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的有关规定，办理相关手续。
第二十四条各县（市区）应为优抚对象建立健康档案，实行一人一档，分类建档。在建档的基础上，坚持至少两年以乡镇为单位组织重点优抚对象进行一次健康检查，为他们颁发健康跟踪卡，及时掌握他们的身体状况，对卧病在床、年老行动不便的对象，要上门服务，定期巡诊。
第五章组织实施
第二十五条各县（市区）要成立由当地政府分管领导为组长，民政、财政、劳动和社会保障、卫生等部门负责同志参加的医疗保障领导小组，具体组织协调优抚对象医疗保障工作，领导小组下设办公室，办公室设在民政部门。
第二十六条优抚对象医疗保障工作由民政、财政、劳动和社会保障、卫生等部门共同管理并组织实施，各部门应密切配合，切实履行各自职责。
第二十七条民政部门是抚恤定补优抚对象医疗保障工作的行政主管部门，负责抚恤定补优抚对象的确定和医疗保障资金的筹集与管理，协调相关部门研究制定优抚对象医疗保障规章制度和处理医疗保障工作中遇到的具体问题，将符合条件的优抚对象纳入城乡医疗救助范围，为所在单位无力参保和无工作单位的参加城镇职工基本医疗保险的人员统一组织办理参保手续，按照预算管理要求编制年度优抚医疗补助金预算，报同级财政部门审核，并设立医疗补助金专账，确定专人管理，使用管理好医疗补助金。
第二十八条财政部门负责安排优抚对象医疗补助金，并会同民政、劳动和社会保障、卫生部门制定具体补助金管理办法，加强对补助金管理和使用情况的监督检查。同时，统筹考虑，合理安排优抚对象医疗保障工作经费，对相关工作给予必要的支持。
第二十九条劳动和社会保障部门负责将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险；按照规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇，向民政部门提供已享受医疗保险待遇的优抚对象有关情况。
第三十条卫生部门负责将符合条件的优抚对象纳入新型农村合作医疗；加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务程序，提高服务质量，落实优质服务措施，保证优抚对象医疗优惠减免和“一站式”结算服务的实施。向民政部门提供已享受新型农村合作医疗待遇的优抚对象有关情况。
第三十一条定点医疗机构要严格按照各类基本医疗保险制度关于药品目录、诊疗项目目录以及基本医疗服务设施目录的规定为优抚对象提供医疗服务，同时积极完善并落实各项诊疗规范和管理制度，严禁向优抚对象开具与病情无关的药品，切实做到合理检查、合理用药、合理收费。
第六章法律责任
第三十二条优抚对象医疗保障管理单位及其工作人员、参与优抚对象医疗保障工作的单位及其工作人员有下列行为之一的，由其主管单位责令改正；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚未构成犯罪的，依法给予处分：
（一）违反规定审批优抚对象医疗保障待遇的；
（二）在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假证明的。
第三十三条优抚对象所在单位未按照有关规定缴纳城镇职工基本医疗保险费用的，由所在地县级人民政府劳动和社会保障部门责令限期履行义务；逾期仍未履行的，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定予以行政处罚。因不履行缴费义务使优抚对象受到损失的，应当依法承担赔偿责任。
第三十四条优抚对象虚报骗取医疗报销费、优抚医疗补助金的，由所在地县级人民政府民政部门给予警告，并限期退回非法所得；情节严重的，停止其享受的优抚医疗保障待遇。
第三十五条定点医疗机构未按规定对优抚对象实行医疗服务优惠减免的，由所在地县级人民政府卫生部门责令其改正，造成不良后果的，依据相关规定对责任人给予处分。
第七章附则
第三十六条各县（市区）民政、财政、劳动和社会保障、卫生部门应结合本地区实际，制定具体实施细则，切实保障优抚对象医疗待遇的落实。
第三十七条优抚对象因交通事故、医疗事故、工伤事故和打架斗殴、吸毒、自伤自残、酗酒造成伤害所发生的医疗费用不不予补助。
第三十八条本实施意见中所称的参战退役人员，是指1954年11月1日以后入伍并参加过为抵御外来侵略、完成祖国统一、捍卫国家领土和完整、保卫国家安全而进行的武力打击或抗击敌方的军事行动，迄今已经从军队退役的在农村的和城镇无工作单位且家庭生活困难的人员。
医疗保障范文第4篇
【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系
【正文】
中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04
一
现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。
首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。
其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。
最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。
二
建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。
1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：
1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。
2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。
4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。
综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。
三
那么，多层次的职工医疗保障体系到底由哪些部分组成？它们又如何构成一个有机的整体呢？我们认为根据目前我国的生产力发展水平，医疗保险体系应该由基本医疗保险、商业医疗保险、职工大病补充医疗保险、互助医疗基金、老年人口医疗专项基金等5个层次组成。这5个层次构筑了多道防线：其中基本医疗保险的个人账户，构成了职工医疗的第一道防线，职工平时有一些小病痛可通过个人账户解决。当发生了大病，属于统筹基金的支付范围，并达到统筹基金支付起点但低于最高限额时，则由社会统筹基金承担大部分医疗费用，社会统筹基金则构成了第二道防线。当职工得了重病，医疗费用超出了“封顶线”，那么大病保险就成了第三道防线。商业医疗保险、互助医疗基金则主要作为那些长期患病、患重病职工医疗资金的重要补充来源。此外，对于那些高龄退休职工的医疗，则可以通过老年人口医疗专项基金来加以帮助。这便形成了以基本医疗保险为基础，职工大病补充医疗保险为延伸，商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的职工医疗保险体系。为了使各项制度顺利建立并真正发挥作用，达到预期的整体效果，应做好如下几个方面的工作：
1.各地应在充分调查研究的基础上制定基本医疗保险方案。与前几个医疗保险改革方案不同，1998年的方案根据我国幅员辽阔、各地经济状况差别较大的特点，只是提出基本医疗保险改革的宏观控制标准，具体方案还有赖于各地根据自己的实际情况自行制定。比如，《决定》规定除个人缴费全部记入医疗保险个人账户外，还要从单位缴费中按30%左右的比例划入个人账户。但这只是一个平均数、一个控制数。各地在确定个人账户比例时，必须根据参保人员的类别和年龄结构来确定划入比例，年龄越大，划入个人账户的比例应越高。又如，《决定》规定了统筹基金的起付标准和最高限额分别为当地职工年平均工资的10%左右和当地职工年平均工资的4倍左右，而这些比例在各地到底是多少金额还必须进行具体测算。再如，《决定》没有对进入统筹基金后个人自付的比例加以规定。个人如何支付、支付多少还要由各地具体确定。在方案中类似的问题还有很多。所以，进行充分的调查、科学的测算便成为各地基本医疗保险方案制定乃至实施的基础性工作。否则，会影响基本医疗改革的效果，动摇多层次医疗保险体系的基础。在调查测算中，必须注意范围的广泛性、项目的完备性、方法的科学性、数据的可靠性。
2.医疗保险配套措施的改革要跟上。各地的基本医疗改革方案正常的运作，多层次医疗保险体系的建立，不仅取决于方案本身，还取决于与之相关的配套措施的改革。为了落实基本医疗保险改革方案，积极推进多层次的医疗保险体系的建立，首先，要改革现行的医疗机构，相应地建立多层次的医疗机构体制。一是国家集中财力办好社会保障型的医疗机构，使其成为医疗保险的主要载体，承担起让“人人享有基本医疗”的职责。二是商业经营型医疗机构，满足人们更高层次的医疗保险需求。三是进行股份制型医疗机构的试点，形成医疗服务的竞争机制。其次，应实施医、药经营分离制度。实行医院出处方、药店售药品、患者直接购药的制度，使医药经营走向专业化。医药经营的分离，最终将减少目前因追求药品留成利益造成的用药过度现象，控制道德风险，减轻患者和医疗保险的压力。再次，要理顺医药价格体制。药品费、医疗费，既与每个患者息息相关，又与政府的财政密切相连，是医疗保险制度运行的关键。因此，加强对他们的管理极为重要。但是鉴于我国对药品的价格已放开的现实，要对全部药品价格和医疗收费进行统一管理，既不可能，也无必要。理顺医药价格体制主要是要区别“基本”和“享受”两种需求，对基本医疗服务项目及药品要统一定价和统一管理，对医疗技术的劳务价格可适当地提高。
3.重视职工大病医疗保险制度的建立。与养老补充保险的远期效益不同，职工的大病医疗保险应是企业补充保险中最为迫切的。一般来说企业补充保险应该是由企业根据自己经济条件自愿进行的，但考虑到职工大病医疗保险在多层次医疗保险体系中是不可缺少的一环，是医疗保险的延伸，考虑到它对于大病职工来说，不是“锦上添花”而是“雪中送炭”。如果医疗保险体系中没有这个层次，那就不仅是医疗保险体系不完整的问题，而且将牵涉到一部分职工必要的医疗费用无法解决。所以，职工大病医疗保险不能由企业完全自愿，应实行半强制性。国家可以通过立法规定退休职工大病医疗保险的实施条件、补充水平，并且给予一定的优惠政策。企业根据自身的条件选择不同的缴费档次和经办机构。只有这样才能保证大多数企业建立职工大病医疗保险。在经办机构的选择上应充分发挥商业保险机构的作用。
医疗保障范文第5篇
1、鼓励补充医疗发展的相关政策：
人社部于2009年5月26日发《关于学习贯彻胡锦涛总书记在中央政治局社会保障专题集体学习时重要讲话精神的通知》 ：“要求各级人保部门引导企事业单位建立养老保障的企业年金、职业年金和补充医疗保险制度，支持发展商业保险，建立多层次社会保障体系。”
2012年6月，由人力资源社会保障部、发展改革委、民政部、财政部、卫生部、社保基金会制定的《社会保障“十二五”规划纲要》中指出：大力发展补充保险。在建立健全各项基本社会保险制度的基础上，针对人们不同的社会保障需求，落实和完善税收支持政策，积极稳妥发展多层次社会保障体系。发展企业年金和职业年金，鼓励用人单位为劳动者建立补充养老保险；鼓励个人建立储蓄性养老保险；统筹考虑各类人群的补充医疗保险政策，逐步建立适合不同群体、分不同档次的补充医疗保险制度；鼓励发挥商业保险补充性作用。
国务院于2014年8月10日发《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》：“鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。”“落实和完善企业为职工支付的补充养老保险费和补充医疗保险费有关企业所得税政策。”
冀保监发〔2015〕58 号文：“鼓励保险公司开办多层次、多形式的补充医疗和补充养老保险业务。” “推进以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办补充医疗、养老保障管理服务和养老机构保险服务。”2、鼓励补充医疗发展的税收优惠政策：
财政部、国家税务总局于2009年6月2日颁布的财税[2009]27号文：“自2008年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。”
3、关于补充医疗的政策定义
国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室《深化医药卫生体制改革问答》:补充医疗保险是指为满足基本医疗保障参保人员基本医疗保障范围之外的医疗保障需求，而建立的补充性医疗保障制度。狭义上讲，补充医疗保险主要包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等；广义上讲，补充医疗保险还包括商业健康保险。”
与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。是在参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给参保人员提供医疗保障。
综上所述，企业在选择符合对应政策的保障产品方案时，可享受国家税收优惠政策，节省企业建立员工福利计划的成本，更多地为员工建立多层次保障体系，切实起到引才留才的目的。
第二部分保险方案设计说明
一、员工面临的风险分析
1、因疾病身故和重大疾病的威胁
重大疾病和疾病身故是威胁员工健康的主要原因之一，据统计，全世界每年要有120万人死于工7作事故或与工作有关的疾病，即平均每分钟要有两人死亡！这种危险虽然不是爆发性的，但是以不为人们关注的形式吞噬着数以万计的生命。根据WHO的疾病分类报告：20世纪中叶后至今主要影响人类健康的疾病是慢性非传染性疾病、代谢性疾病和各种损伤与中毒，而这其中以恶性肿瘤、心脑血管病和糖尿病对机体的危害最为常见和严重。
随着人们生活和工作节奏的不断加快，生活和工作的压力对人的生理耐受力形成了挑战，患“重疾“的低龄人群风险发生率也在提升；“重疾”风险不仅体现在对生命的威胁上，更现实的问题是患“重疾”的花费方面；随着医疗科技水平的不断进步，人类相继寻找到了解决重大疾病方案，所以说患“重疾”的真正风险是它的治疗费用；“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”的例子在社会上屡见不鲜。
2、住院及门诊医疗的花费相当惊人
随着医疗科技水平的不断提高，旧社会很多的不治之症，在今天已经完全不用担心；但是随着社会的不断变革，以及物价水平的不断攀升，人们就医的费用也是居高不下。同时城镇职工基本医疗保险制度的建立，标志着由政府和企业包揽的公费、劳保医疗制度的终结，新的社会医保制度由个人和企业共同缴费，政府与个人共同负担医疗费用。但是资料显示，个人住院医疗费用的负担比医改前有显著的上升，个人账户的金额与人均门急诊医疗费用相比，也有不同大小的缺口。所以，除了社会医疗保险之外，为员工提供补充医疗保障，减轻员工因病造成的医疗负担尤为迫切。
3、意外伤害风险的威胁
员工是公司的宝贵财富，如果员工不幸遭受意外伤害，不仅是个人及其家庭的损失，也是员工所在公司的严重损失。我国每年因意外死亡人数约为13万，约为全年死亡总人数的0.1%，而当年淮海战役死亡人数约为70万。根据《中国统计年鉴》的调查显示，每年约有7,500万人由于疾病或意外丧生，死亡人数相当于平均每三天发动一次伤亡惨重的“淮海战役”，每秒钟死亡2.3人。
由于工伤的局限性，难以覆盖员工日常面临的各种意外风险，若风险来临客观上又给企业带来很大影响，同时员工家庭也要承担巨额医疗费用和财务损失，如果贵单位为职工投保了意外伤害保险，则可以弥补工伤保险的不足，达到转嫁风险、减轻负担的目的，为职工解除后顾之忧。
4、补充医疗设计原则
1）为提高员工医疗保障水平，建立多层次的医疗保障体系，根据国家政策及单位相关文件，结合实际，制定相关制度。
2）补充医疗保险是基本医疗保险的补充，通过建立补充医疗保险，使员工在享受基本医疗保险待遇的基础上，对个人负担的医疗费用给予适当补助，以提高员工合理的医疗保障水平。
3）建立补充医疗保险与基本医疗保险政策配套衔接，合理确定补贴范围和标准，体现互助共济、照顾重点、向医疗照顾人员和重症人员适度倾斜的精神。
二、我们对贵司的保险建议
考虑贵公司整体人员比较年轻，健康状况较为良好，此时建立补充医疗保障的费用较低，也可以提前锁定成本，我司建议将贵公司的保险方案分三部分管理。第一部分为在职人员一年期综合保障，包含意外、疾病等保障内容；第二部分为终身重大疾病保障，在职期间缴费，退休后无需缴费，解决员工罹患恶性肿瘤等大病费用支出，提前锁定成本，保障终身；第三部分为医疗费用保障，主要用于门急诊和住院等日常医疗费用报销，减轻员工医疗费用负担。
1、综合保障
保障项目
保障内容
保障额度
意外伤害保险
因意外事故导致身故全额赔付；因意外事故导致残疾,按残疾程度比例给付；
30万
疾病身故保险
因疾病导致身故责任全额赔付（既往症除外）
10万
意外医疗保险
因意外事故导致门诊、住院费用，按50免赔，90%给付；
3万
意外住院津贴保险
因意外事故导致住院，按实际住院天数给付津贴，每天200元最高给付180天；
3.6万
疾病住院津贴保险
因疾病在指定医院住院治疗的，按实际住院天数扣除三天后，每天给付200元，每次最多90天，全年累计最高180天；
3.6万
重大疾病保险
被保险人首次发生本合同所述条件的重大疾病，按约定金额给付重大疾病保险金。
5万
公共交通意外-
航空意外伤害保险
由于乘坐民航飞机期间发生意外伤害事故，身故全额赔付，残疾按比例赔付；
50万
公共交通意外-
列车轮船意外伤害保险
因乘坐客运列车或客运轮船期间发生意外伤害事故，身故全额赔付，残疾按比例赔付；
50万
公共交通意外-
机车车意外伤害保险
因乘坐客运机动车辆期间发生意外伤害事故，身故全额赔付，残疾按比例赔付；
30万
驾乘意外伤害保险
因驾驶或乘坐私家车发生意外伤害事故，身故全额赔付，残疾按比例赔付；
20万
2、终身重疾保障
该部分主要用于解决员工患重疾后高额费用支出保障。员工一旦罹患重大疾病，因病致贫、因病返贫情况时有发生，员工患重病后，基本医保仅承担部分自付医疗费用，而剩余的巨额自费项目才是医疗费用的大额支出。罹患重疾很容易给家庭带来沉重经济负担，通过这部分保障可以在员工发生恶性肿瘤等重大疾病时提供一笔较高收入，缓解员工家庭高额开支。
通过终身型补充医疗保险固化员工退休后重大疾病保障的权益，避免员工因年龄和健康状况的变化导致保障出现“断崖式”下跌。增强员工归属感的保障期限。
3、医疗费用保障
根据贵司实际提取额度在扣除综合保障保费和重大疾病保费后再进行个人账户和团体账户分配。
l 个人账户额度可以采取如下方式进行使用：
交票报销：主要用于员工在指定医疗机构的购药、体检和治疗等医疗费用报销，我司提供定期上门收取理赔票据材料服务，根据所交票据按0免赔，100%比例报销。
微信报销：根据实际情况，我司可以为贵司开通微信线上理赔，员工自助拍照就可以实现报销款轻松到账，大大节省时间提供报销效率。
便捷购药：若有员工没有发生医疗费用，我司可提供办理“健保通卡”并和个人限额绑定，该卡可以随时在我司全国指定药店（新兴药房、神威药房等）和网上药店购买药品,也可在合作的医疗机构进行直接使用满足员工便捷医疗和购药的需求，同时借助手机APP实现互联网+模式的各种应用功能，方便快捷。
l 团体账户主要用于员工住院医疗费用等报销。
